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1、护理查房 胆囊结石的护理 1 主要内容 2 病史简介 姓名 王女士性别 女年龄 42岁主诉 右上腹痛10天 加重1天既往史 既往体检发现胆囊结石3年 无腹痛发作史 无特殊治疗史 否认肝炎 结核 疟疾等传染病史 否认 糖尿病 高血压 冠心病 等病史 否认有食物 药物过敏史 3 病史简介 现病史 患者于10月3日起无明显诱因出现上腹正中及右上腹疼痛 初期为隐痛不适 伴恶心 无呕吐 至13日下午开始右上腹疼痛逐渐加重 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 无出血 患者精神差 食欲减低 晚间腹痛难以入睡 体重无明显变化 大便正常 排尿正常 至我院就医 急诊超声检查提示胆囊结石 胆总管结石可疑 急诊收入住院进
2、一步检查及治疗 4 辅助检查 生命体征 T 36 8 P 78次 分R 20次 分BP 110 80mmHg影像学检查B超示 胆囊多发结石 胆总管扩张 胆总管下端可疑结石腹部MRI示 胆囊多发结石 胆总管扩张 胆总管下端结石嵌顿 胆总管扩张实验室检查血生化 总胆红素 Tbil 41 7umol L 0 21 丙氨酸氨基转移酶 ALT 1039U L 0 40 天冬氨酸氨基转移酶 AST 1191U L 0 40 谷氨酰基转移酶 GT 416U L 0 50 5 初步诊断 1 胆囊结石2 胆总管结石嵌顿并急性胆管炎 6 拟进行手术腹腔镜胆囊切除 胆总管探查取石术 7 病史简介 10 14患者在全
3、麻下行腹腔镜胆囊切除术 经胆囊管胆总管胆道镜探查取石术 腹腔引流术 手术操作顺利 切除胆囊标本 剖开见囊内数十枚黄白色胆固醇样结石 大小约1mm 5mm 质硬 多枚黄白色结石位于胆总管下端 直径约1 2mm 分次取出 留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出固定 于12 25安返病房全麻清醒 腹部伤口敷料清洁无渗出 右侧腹腔引流管固定好 引流通畅 引流液为黄色液 遵医嘱给予一级护理 禁食水 吸氧 心电监护 记出入量 抗炎 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 保肝 多烯磷脂酰胆碱注射液 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 静脉营养等对症治疗 日间主诉恶心 给予胃复安 盐酸托烷司琼对症治疗 19 30自行解小便1次 8 病
4、史简介 10 15 术后第1天 诉腰背部酸胀感 腹部牵拉性疼痛 未通气排便 停心电监护 吸氧 禁食水改为禁食 下地活动 右侧腹腔引流管引流出少量淡血性液 继续抗炎 保肝 营养治疗 10 16 术后第2天 排气 排便 停禁食改为清流食 行床旁超声查肝胆胰脾 腹腔超声 未见腹腔积液 仍诉腹部牵拉性疼痛 右侧腰痛 应用654210mg静脉注射以舒张胆道括约肌利于胆汁排泄 9 病史简介 10 17 术后第3天 拔除引流管 停一级护理改为二级护理 清流食改为低脂半流食 6542改为口服 给予抗炎 保肝治疗 10 18 术后第4天 继续给予654210mg三餐前半小时口服 全天腹胀伴上腹隐痛 自述疼痛性质
5、与术前相仿 2天未解大便 叩诊呈鼓音 肠鸣音弱 考虑与口服6542有关 10 病史简介 10 19 术后第5天 胆红素仍有升高 考虑病人应用6542口服药效时间较长 有腹胀反应改用6542斗入 停抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4 5g静脉输入 患者日间腹胀伴上腹隐痛 无法进食 给予开塞露40ml纳肛 解少量大便一次 2 00主诉腹胀 腹痛不适难以忍受 给予雷贝拉唑肠溶片10mg口服 未缓解 给予开塞露40ml纳肛后解少量便1次 腹胀 腹痛轻度缓解 睡眠差 11 病史简介 10 20 术后第6天 胆红素仍有升高 考虑仍存在胆总管括约肌水肿 胆汁排泄瘀滞 行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫 考
6、虑胆总管下端存在结石嵌顿可能 经院内会诊 急诊行ERCP EST胆总管取石 胆道支架引流术 检查见胆总管下端括约肌炎性狭窄 水肿 胆总管内结石一枚 以气囊导管取出 术后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4 5g静脉注射 多烯磷脂酰胆碱及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝 应用醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌 禁食水 心电监护 12 病史简介 10 21 术后第7天 ERCP后第1天 病情平稳 停心电监护 禁食水改为禁食 为预防胆道感染和胰腺炎 仍应用抗生素和醋酸奥曲肽 大便2次 10 22 术后第8天 ERCP后第2天 诉乏力 恶心 呕吐胃液50ml 继续抗炎 保肝 营养治疗 10 23 术后第9天 ERCP后第3天 给予
7、低脂流食 停用醋酸奥曲肽注射液后恶心症状缓解 13 病史简介 10 24 术后第10天 ERCP后第4天 主诉无腹痛腹胀 恢复顺利 停用抗生素 进食流食 10 25 术后第11天 ERCP后第5天 停一级护理改为二级护理 低脂流食改为低脂半流食 诉腹部轻微牵拉性疼痛 10 26 术后第12天 ERCP后第6天 经会诊可出院 出院指导 规律清淡饮食 定期复查及两个月后行胆道支架取出术 口服保肝及保胃药 定期查体 14 术后实验室检查 15 术后实验室检查 16 术前护理 护理诊断疼痛与胆囊结石突然嵌顿及其周围组织炎症有关营养失调与摄入量 消耗增加有关体液不足与恶心呕吐有关焦虑与担心疾病手术预后有
8、关 17 疼痛与胆囊结石突然嵌顿及其周围组织炎症有关 措施 协助患者取舒适体位 指导其有节律的深呼吸禁食 减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度 性质 及时告知医生 遵医嘱使用止痛药 观察镇痛效果控制感染 遵医嘱及时合理应用抗菌药 18 营养失调与摄入量 消耗增加有关 措施 积极补充体液 电解质和足够的热量等 以维持病人水 电解质 酸碱平衡和良好营养状态 19 有体液不足的危险与恶心呕吐有关 措施 密切观察生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽 记录24h出入量迅速建立静脉通路 遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征 并备好抢救物品 20 措施 多与病人沟通 有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护
9、士 消除对环境的陌生感与患者充分沟通讲解手术可能取得的效果 介绍成功案例 消除患者的紧张心理 焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关 21 术后护理 护理诊断潜在并发症出血 休克 腹腔感染 胆道结石残留 肝功能不全等有无发生舒适的改变与切口疼痛以及引流管的放置有关自理能力下降与术后卧床 切口疼痛 放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险与术后卧床及留置多根管道等有关知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑与疾病 担心手术预后有关 22 潜在并发症 休克 腹腔感染 胆道结石残留 肝功能不全等有无发生 措施 加强病情观察 包括神志 生命体征 尿量 腹部体征及引流液的量 颜色和性质加强腹部切口及引流管的护理及
10、时查看各辅助检查 血常规 生化值 淀粉酶等加强营养支持及时倾听患者主诉 23 舒适的改变与切口疼痛以及引流管的放置有关 措施 提供适宜的环境禁食及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆 解痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法 尽可能的满足患者合理需求 24 自理能力下降与术后卧床 切口疼痛 放置引流管等有关 措施 做好生活护理向患者讲解床头铃的使用方法 以便需求能及时得到满足按时巡视病房 及时发现患者的需求 25 有皮肤完整性受损的危险与术后卧床及留置管道等有关 措施 向病人及家属说明预防皮肤破损 压疮等的重要性及措施协助患者修剪指 趾 甲温水擦洗皮肤 保持皮肤清洁保持床单位
11、清洁干燥做好引流管周围皮肤的护理 26 知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识 措施 经常与病人交流 了解病人的真实感受 满足病人的需求根据病人掌握知识的程度 有针对性的介绍和手术相关的知识讲解引流管引流的目的 及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识 消除因知识缺乏而导致的焦虑 27 焦虑与疾病 担心手术预后有关 措施 积极主动关心病人 鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息 增强战胜疾病的信心尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量 28 胆囊是个小小的梨状器官 位于右上腹 邻近肝的下方 29 解剖生理 30 胆囊是储存胆汁的仓库 进食后 胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠 胆
12、汁对脂肪起乳化作用 参与消化油腻的食物 31 32 病因 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌或寄生虫入侵代谢因素 主要与脂代谢有关胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退 胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因 33 胆石类型 胆固醇结石 约占50 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 约占37 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 约占6 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 34 临床表现 症状胆绞痛 典型症状 脂餐诱发 睡眠时 上腹部或右上腹部 阵
13、发性 向肩背放射胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气 误诊 胃病 感染中毒症状 T P WBC 寒战高热 中毒性休克继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 35 临床表现 体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸 36 辅助检查 实验室检查 1 血常规示WBC NEU 2 生化示胆红素 血清转氨酶 B超 首选CTMRI 37 治疗 非手术治疗禁食 胃肠减压输液 纠正水 电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K 解痉 止痛 应用抗菌素溶石或排石疗法 38 治疗 手术治疗 胆囊切除术 最佳选择 1 适应证 胆囊结石反复发作 有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处 可致急性发作胆囊
14、炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊 胆囊已无功能 39 治疗 2 手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术 40 切口小 一般在您的腹壁上打三个小洞 切口大小约0 6 1 住院时间短 恢复快 几乎手术后当天 如没有其他特殊疾病 即可下床活动 疤痕小 术后不适感轻 41 既往手术留下的很大的疤痕 有不明原因的出血 怀孕并接近预产期 有一种使医生较难通过腹腔镜看清楚的障碍 42 病史及体格 医生会详细询问您的症状 健康问题 危险因素 找出胆囊问题 并做体检 以排除其他引起疼痛的原因 43 诊断性检查B超 血化验 心电图 C
15、T检查 44 1 签手术同意书 医生会向您说明手术的有关事项和手术的危险性及并发症 如您同意手术 由病人亲自在手术同意书上签字 2 签麻醉同意书 麻醉科医生会向您解释麻醉的并发症和危险 一般说来腹腔镜胆囊切除将采取全麻 如您同意 请在麻醉同意书上签字 45 3 手术前的晚上 8点钟后不吃任何东西 12点后不喝任何饮料包括水 牛奶 4 手术前晚上洗澡 尤其注意清洗脐部 护士会在白天用酒精或松节油给您清洁脐部 5 充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复 如您难以入睡 请向晚间护士要安眠药 46 6 进手术室前 请把身上所有的饰品都取下 如手表 眼镜 假法 活动假牙 耳环 戒指 项链 手链 手镯 手机
16、等 请家属保管好 7 不涂口红 指甲油 便于生命体征的观察 8 护士通知您要准备好到手术室去时 请解好大小便 除掉胸罩 短裤 袜子 换上手术衣裤等候调配发送部员工来接您到术前准备室 47 9 在术前准备室 护士会核对您的有关资料 打好留置针输液等 再送您到手术房间 10 术前您应充分掌握如何做深呼吸 有效咳嗽 疼痛的评分等技术 还要家属学会如何帮助您拍背 48 49 50 医生会向您的腹腔注射二氧化碳气体 使腹腔膨胀 以利于医生看清楚并进行手术 气体在手术完成后被放出 51 医生利用腹腔镜 外接电视屏幕 可以看清楚里面的情形 切除您的胆囊 52 术中 部分病人还需要做胆管造影 以显示胆总管内有无结石 53 1 术后将病人送到术后复苏室 直到麻醉清醒后 才会送回病房 同时我们会通知家属回病房 2切口疼痛要及时告诉护士 用止痛药减轻疼痛 以助您活动休息 54 4 向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛 恶心 腹胀 全身心不适等 5 去枕平卧6小时 生命体征稳定后改半卧位 有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸 还需多做深呼吸 有意地咳嗽 清洁您的肺和防止肺不张 55 6 一般无特殊情况 回病
