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1、 脑血管疾病及护理 济源市人民医院苗绍祥 护士风采录 人民医院 神经系统的老化改变 复习 一 脑与神经元的改变 老年人脑的体积逐渐缩小 重量逐渐减轻 45岁以后 由于神经细胞变性和胶质增生 脑重量逐渐减轻 到60 70岁时脑重量约为1200 1300g 老年痴呆患者的脑重量减轻更加明显 脑萎缩主要见于大脑皮质 以额颞叶最明显 蛛网膜下腔增大 脑室扩大 脑沟增宽 脑回变窄 智力良好的老年人极少发生严重的皮质萎缩 弥漫性脑萎缩 半脑萎缩 左侧右侧 此外 轴突和树突也伴随神经元的变性而减少 使运动和感觉神经纤维传导速度减慢 老年人可出现步态不稳 蹒跚步态 或出现 拖足 状态 手的摆动幅度减小 转身时
2、不稳 容易发生跌倒 老年人脑血管的改变是动脉粥样硬化和血脑屏障退化 脑动脉粥样硬化常导致脑供血不足 脑梗塞或脑血管破裂出血 导致脑组织软化 坏死 血脑屏障功能减弱 容易发生神经系统的感染性疾病 二 知觉功能的改变 随着脑血管的退行性变 脑血流量的减少及耗氧量的降低 老年人常出现记忆力减退 思维判断能力降低 反应迟钝等 但通常不会严重影响日常生活 正常老化时对掌握牢固的知识或保留的观念一般不受影响 而痴呆患者的记忆力下降常是不可逆的且进行性加重 三 反射功能的改变 老年人的反射易受抑制 常由于肥胖或腹壁松弛 使腹壁反射迟钝或消失 深反射如踝反射 膝反射 肱二头肌反射减弱或消失 老年人神经系统的生
3、理性老化 很容易转化为病理性改变而出现一系列的神经精神疾病 常见的疾病有老年性痴呆 震颤麻痹 脑血管疾病等 济源市人民医院苗绍祥 脑血管疾病及护理 教学目标 了解脑的血液供应 脑血液循环的生理和病理掌握脑血管疾病的病因和危险因素熟悉脑血管病的三级预防 教学内容 概述TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血 概述 脑血管疾病 由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称 发病率高 120 180 10万致残率高 75 死亡率高 100万 年给家庭和社会带来沉重负担 脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手 每年新发病例 200万每年死亡病例 150万 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人
4、死于卒中 血管长寿人长寿 斯大林 罗斯福 丘吉尔 脑的血管支配 颈A系统 颈总A 颈内 外A及分支 供血眼和大脑半球前3 5 前循环 主要分支 眼A 后交通A 脉络膜前A 大脑前A 大脑中A等 椎 基底A系统 椎A 基底A及分支 供血小脑和大脑半球后2 5 后循环主要分支 大脑后A 脊髓前 后A 小脑后下A 小脑前下A 小脑上A 延髓A 内听A 桥支等 复习脑血液循环 脑的血流及其调节 正常脑血流量800 1000ml min1 5流入椎基底动脉4 5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2 3 脑血流量占全身15 20 脑血流量的调节平均动脉压60 160mmHg可自动调节 动脉供血范围
5、 大脑前动脉 大脑中动脉 脉络膜前动脉 大脑后动脉 脑血管疾病的分类 按起病缓急 急性和慢性脑血管疾病 按性质 出血性 缺血性 蛛网膜下腔出血 脑出血 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血管疾病的危险因素 可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 酗酒 吸烟 抗凝治疗 脑动脉炎等 不可干预年龄性别种族遗传因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 不良生活方式增加脑卒中风险 吸烟 酗酒 太油 太咸 不健康饮食 脑卒中发病率 动脉粥样硬化 伴随一生的风险 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10
6、A 23S 27S 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原 血栓出血 50岁开始 LDL C 斑块 CV事件 五彩缤纷的奖牌 预防依从性 预防效果 预防成本 脑血管病的三级预防 一级预防 发病前预防 即对有卒中倾向 但无卒中病史的个体 干预可控制的危险因素 预防脑卒中发生 二级预防 针对已发生过卒中或有TIA病史的个体 早期诊断 早期治疗 防止发展为完全性卒中 三级预防 脑卒中发生后积极治疗 防治并发症 减少致残 提高生活质量 预防复发 transientischemicattack TIA 短暂性脑缺血疾病 苗绍祥 教学目标 了解TIA的病因和病机 TIA的诊治要
7、点熟悉TIA的概念 临床表现掌握TIA的护理 TIA概述 概念 颈动脉系统或椎 基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍 导致供血区局限性神经功能缺失症状 一般每次发作持续数分钟至数小时 24小时内完全恢复 不遗留神经功能缺损 短暂性脑缺血发作好发于50 70岁 男性多于女性 TIA患病率为180 10万 CT MRI正常 短暂性脑缺血发作 TIA病因和发病机制 微栓子学说脑血管的狭窄 痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变 动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏病 临床表现 老年人 男 女临床特征 发作突然 历时短暂 一般为15 20min 多在1h恢复 最长不超过24h 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 完
8、全恢复 不留神经功能缺损体征 常有反复发作的病史 3 TIA的症状 颈动脉系统TIA 常见 对侧单肢无力或轻度偏瘫 对侧感觉异常或感觉减退特征性的症状 病变侧单眼一过性失明 优势半侧受累所致的失语 椎 基底动脉系统TIA 常见 眩晕 一般无耳鸣典型表现 交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍其它 复视 构音障碍 吞咽困难 跌倒发作等 实验室及其他检查 多数患者影像学检查正常 少数MRI有缺血灶 TCD 经颅多普勒 发现有动脉硬化的改变 还可以发现微栓子 对所有TIA的患者均应检查血脂 血糖 纤维蛋白原等 DSA 血管造影 可以见 动脉粥样硬化斑块 狭窄 有利于指导下一步治疗 依靠病史 诊断明确后进一步
9、寻找病因 诊断 治疗要点 1 病因治疗 控制血压 高血糖 高血脂 治疗血液系统 心血管系统疾病 颈内动脉狭窄 70 的患者作颈内动脉剥离术 血管内支架成形术 2 药物治疗1 抗血小板聚集 阿司匹林50 100mg dayqn 对TIA的预防有确切的疗效 但应注意出血倾向 噻氯匹啶125 250mg qd 注意皮炎和白细胞减少 定期复查白细胞计数 氯吡格雷75mg d 副作用较少 2 抗凝 对颈内动脉系统效果较好 肝素100mg NS500ml静脉滴注 20 30gtt min 5日后用低分子肝素4000IU 脐周皮下注射bid 7 10天 华法林6 12mg qn 3 5天后2 6mg维持 4
10、 6w减量停药 3 扩血管 钙通道阻滞剂 尼莫地平4 中医中药 复方丹参 杏丁 水蛭素 脉通等 3 外科手术和血管内介入治疗 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉斑块剥离手术 手术治疗 血管内治疗 DSA 左侧大脑中动脉狭窄 90 5mm TICI分级 3级 LMA分型 LM1 AAII 支架 2020 4 25 支架 2 护理诊断 有受伤的危险与突发眩晕 平衡失调及一过性失明有关潜在并发症 脑血栓形成知识缺乏 缺乏本病的防治知识 护理措施 安全指导 合理休息和运动 频繁发作的病人应避免重体力运动 发作时卧床休息 枕头不宜太高 15 20度 仰头或头部转动时应缓慢 动作轻柔运动指导 饮食指导 低盐 低脂
11、丰富蛋白质和维生素的饮食 戒烟 限酒4 用药护理 正确服药 观察不良反应5 病情观察 每次发作的持续时间 间隔时间 伴随症状等 尤其对有失液者 如腹泻 呕吐 大量出汗等 应及时进行治疗并补充适量液体 以防低血压 血液浓缩而易导致脑血栓的形成 TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 TIA后1月内完全性卒中的发生率为4 8 预后 未经治疗 治疗无效的病例约1 3发展为脑梗死1 3继续发作1 3自行缓解 脑梗死 cerebralinfarction CI 苗绍祥 教学目标 了解其病因病机 诊治要点熟悉其概念 临床表现掌握其护理 脑梗死 脑梗死是指因脑部血
12、液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 又称缺血性脑卒中 在脑血管疾病中最常见 占60 90 临床最常见的类型 脑血栓形成脑栓塞 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变 血管腔变狭窄 或在狭窄的基础上形成血栓 以致脑局部急性血流中断 脑组织缺血 缺氧 软化坏死 并出现相应的神经系统症状与体征 如偏瘫 失语 病因 脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓 栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎 红细胞增多症 弥漫性血管内凝血的早期等 黄色区域为脑血栓好发部位 发病机制 血栓形成机制
13、 动脉粥样硬化动脉内膜炎 血管内皮损伤 血小板黏附 白色血栓 TXA2 5 HT PAF 红色血栓 管腔狭窄 闭塞血流缓慢 停止 发病机制 脑梗死形成机制脑血流障碍脑血流降至20ml 100g脑组织 min 时 脑细胞电活动停止 脑血流降至10ml 100g脑组织 min 时 神经细胞膜功能完全衰竭脑血流完全阻断5 10min 神经细胞膜则发生不可逆损害 因此 要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流 发病机制 临床表现 好发于中年以后 多见于50 60岁以上的病人起病 较缓 常在安静或休息状态下发病 1 3天达高峰先兆 部分病人在发作前有前驱症状 头痛 头晕等 约25 人有T
14、IA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现 颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语 失认等 临床表现 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 共济失调交叉性瘫痪等 临床表现 分型 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 时间超过24小时 但在1 3周内恢复 不留任何后遗症 2 完全型 起病6小时症状即达到高峰 为完全性偏瘫 病情重 甚至出现昏迷 多见于血栓 栓塞 3 进展型 局灶性脑缺血症状逐渐进展 阶梯式加重 可持续6小时至数日 4 缓慢进展型 症状在2周以后仍逐渐发展 多见于颈内动脉颅外段血栓形成 特别提示 因梗死部位不同表现亦异最常见表现为 失语 偏瘫 偏身感觉障碍 实验室和
15、其他检查 脑脊液CT和MRI脑CT扫描 在24 48小时后可见低密度梗死灶 MRI 可在数小时内检出脑梗死病灶 动脉硬化性血栓性脑梗死 脑血栓形成所致低密度影像 CT 脑血管造影 实验室和其他检查 5 脑脊液非必检项目 外观正常或血性 出血性梗死 压力正常或增高 大面积梗死 诊断要点 50岁以上高血压 糖尿病 高血脂 高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像 治疗要点 急性期 溶栓时间 发病后6h以内 药物 尿激酶 链激酶 rt PA 适应症 年龄 75岁 无明显意识障碍 发病 6h 瘫痪肢体肌力 3级 排除TIA CT排除脑出血而低密度影尚未出现 无出血性疾病或出
16、血素质 急性期 调整血压高血压 收缩压 220mmHg 卡托普利维持血压于180 100mmHg 低血压 等适当升血压 急性期 控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h 5d 20 甘露醇 10 复方甘油 速尿 白蛋白 重者予20 甘露醇 地塞米松10mg静脉点滴 急性期 改善微循环低分子右旋糖酐 急性期 抗凝肝素 华法令 应严格掌握适应症 以防出血 急性期 血管扩张剂应用时间 发病以后24h内或2w以后 常用药物 尼莫地平 尼卡地平 盐酸氟桂嗪 西比灵 引起问题 加重脑水肿 降低病变区血流量 急性期 高压氧促进侧支循环形成 反盗血 增强脑组织有氧代谢 急性期 抗血小板聚集肠溶阿司匹林 双嘧达莫 急性期 脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱 脑活素 心脑通 都可喜等 丹参 川芎嗪 脉络宁 黄芪 急性期 手术颈动脉内膜切除手术 颅内外动脉吻合术及开颅减压术等 十一 恢复期促进康复 按摩 被动运动 针灸 理疗 功能训练 预防性用药 肠溶阿司匹林 尼莫地平 维生素E 护理评估 病史病因和诱因 主要及其伴随症状 高危因素 身体评估生命体征 意识和精神状态 肌力和肌张力 语言功能等 辅助检查血糖 血脂 血流变
