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1、第七章重症监测治疗与复苏 外科学总论教研室 病例 刘某某 男性 46岁 车祸伤 呼吸35次 分 脉搏127次 分血压91 50mmHg脉搏血氧饱和度88 什么是ICU ICU IntensiveCareUnit加强监护治疗病房 医疗 重症监测治疗室 ICU 是集中各有关专业的知识和技术 先进的监测和治疗设备 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位 危重病医学 Criticalcaremedicine 一 ICU的历史 科技发展推动了ICU发展跨学科的综合性ICU应运而生 1970 29名医师在LosAngeles商讨成立SocietyofCriticalCareMedicin
2、e SCCM 1986 美国规定麻醉 内科 儿科和外科可以进行重症医学工作从事者的认证1997 全美有超过5000个ICU在运作 ICU的发展代表医学现代化程度ICU 危重病医学的诞生 ICU是危重病医学实践的场所代表了一个医院对危重病人的最高救治水平 二 ICU应有的作用和功能 1 承担医院各科危重病人的抢救工作2 作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾3 弥补各科医疗工作中出现的过失4 有利于促进各科医疗水平的提高5 ICU代表医院危重病人救治的最高水平 重症监护治疗的目的 目标一 主要检测生命体征 及时发现问题并处理问题 有利于提高患者的安全性 目标二 通过持续的呼吸循环支持 维持生命体征
3、及内环境的稳定 为危重患者接受进一步的治疗争取时间和机会 降低病死率 三 收治对象 原则上为各种危重的急性可逆性疾病 主要包括 1 复杂大型术后的危重病人 2 需呼吸支持的病人 3 严重多发伤的病人 严重复合伤 4 心功能不全或严重心律紊乱 5 急性心肌梗死 6 各类休克 7 器官移植病人 8 严重中毒 9 可望恢复的MODS不属收治范围 恶性肿瘤晚期 脑死亡 传染病 未急性发作的慢性患者 老龄自然死亡 500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的2 8 发达国家达5 10 一个ICU管理单元一般8 12张 四 ICU的设置 五 ICU的基本设置 1 监测和专项治疗设备 循环
4、系统 血压 血氧 呼吸 体温 心电监测记录仪 除颤 临时起搏器 血气分析等呼吸系统 多参数呼吸机 多型号气管套管 插管 口咽导管 简易人工呼吸器 纤维支气管镜等泌尿系统 尿比重计 腹膜透析装置 床旁血透 血滤仪2 诊断仪器设备 床旁X线机 自动生化仪 超声仪3 护理设备微型电脑输液泵 冰毯 冰帽 急救车 急救用具 药物 监护仪 是最重要的设备 心功能监测系统 心电图机 便携式血气电解质肾功能检验仪 呼吸机 除颤器 自体 2000型血液回收系统新一代便携式 自体 3000P型血液回收机 制氧机 血氧饱和仪 六 ICU的专业人员配备 1 ICU主任 医疗 教学 科研 行政管理2 综合ICU 麻醉科
5、医师 主治医师1 2名 住院医师2 4名3 护士长1 2名 护士要求 总数 床位3 4 1 熟悉气管插管 心肺复苏 电除颤 心律失常鉴别等4 其他人员应配备有若干名熟练的技术员负责调试 保养 维修 保证仪器设备运转正常 熟练的技师及化验员负责24小时内的实验室工作 二 ICU工作内容 密切监测及时发现及早诊断尽早治疗 循环系统监测治疗 呼吸系统监测治疗 1 2 CO PAWP CVPBP 脉搏 尿量 末梢循环状态血乳酸浓度混合静脉血氧饱和度 循环监测 心电图 血流动力学 组织灌注监测 了解心率 诊断心律失常判断心肌缺血 反应循环状态 反应组织灌注状态及预后 胃粘膜内CO2分压 重症监测治疗的内
6、容 1 呼吸功能监测a 基本的观察 呼吸道通畅度 呼吸频率 呼吸幅度b 几种临床常用的监测 潮气量 6 10ml kg呼吸频率 12 20次 分二氧化碳分压 35 45mmHg动脉血氧分压 80 100mmHg动脉血氧饱和度 96 100 呼吸系统的监测 重症监测治疗的内容 2 呼吸治疗 1 氧治疗通过吸入不同浓度的氧 使吸入氧浓度 肺泡气氧分压升高 以升高动脉氧分压 达到缓解或纠正低氧血症的目的 Venturi面罩高流量系统气体流速高 FiO2可以稳定控制并调节供氧方法 鼻导管吸氧 面罩吸氧 带贮气囊面罩吸氧低流量系统气体流量低 同时吸入空气 FiO2不稳444444444444444444
7、44定 也不易控制 适用于不需要精确控制FiO2的病人 重症监测治疗的内容 呼吸系统的监测 2 呼吸治疗 2 机械通气 治疗呼吸衰竭的有效方法常用通气模式 控制通气辅助控制通气同步间歇指令通气压力支持通气呼气末正压 重症监测治疗的内容 呼吸系统的监测 三 病情评估 可正确评估病情的严重程度和预后 合理选用治疗用药和措施并评估其疗效 为病人转入或转出ICU提供客观标准 可根据干预措施的效果来评估医 护的质量 意义 常用病情评分系统 急性生理与慢性健康状况评分 治疗干预评价系统 多脏器功能障碍评分 全身感染相关性器官功能衰竭评分 急性生理与慢性健康状况评分 目前临床用于评价ICU患者病情评估和预测
8、预后的最常用评分方法 分三部分 急性生理学评分 年龄评分 慢性健康状况评分 临床意义 分值越高 提示病情越重 死亡率越高 动态分值反应病情演变和治疗效果 治疗干预评价系统 根据病人所需要采取的监测 治疗 护理和诊断性措施进行评分的方法 治疗干预评价系统是对病人病情严重程度进行分类 从而合理安排医疗护理工作 评分越高 病情越重 所采取的监测 治疗及检查的措施越多 需要护理人员越多 多脏器功能障碍评分 全身感染相关性器官功能衰竭评分 心肺脑复苏 新闻报道 南方都市报2000年报道一例12岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒 送医院后证实已死亡 后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病 未做现
9、场心肺复苏 新闻报道 同样一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒 经现场心肺复苏后送医院后继续抢救 后为植物人 2年后苏醒 现能开口叫 妈妈 南方都市报2001年报道 非专业人员做了现场心肺复苏 心肺复苏术是最基本的救命技术 不需要高深理论 复杂技艺 按照规范化要求去做 可能将患者起死回生 心跳骤停后立即以标准的复苏操作手法 使组织能维持正常血供的25 30 复苏可以获得成功 心肺复苏手法不标准 血供只能达到正常的15 20 产生 植物人 概念基本生命支持心脏按压 人工呼吸 电除颤高级生命支持呼吸支持 恢复和维持自主循环 CPR期间的监测 药物治疗复苏后治疗脑复苏 心肺脑复苏 心肺复苏 Cardi
10、opulmonaryresuscitation CPR 是指针对病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施 以人工呼吸代替病人的自主呼吸 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏 CPCR 把心肺复苏扩展为心肺脑复苏 强调维持脑组织的灌注是心肺复苏的重点 为力争脑功能的完全恢复 概念 心跳骤停指因各种急性原因导致病人心脏突然丧失泵血功能 血液的有效循环完全停止的一种临终前状态 意味着死亡来临或 临床死亡 的开始 心跳骤停的原因 类型和诊断 心跳骤停的病因心脏病变非心脏病变冠心病 心肌梗塞电解质及酸碱失衡心肌炎药物中毒 毒物中毒风心病电击溺水先心病窒息 严重缺氧 创伤细菌性心
11、内膜炎低血容量严重心律失常肺栓塞心脏肿瘤等高碳酸血症等 心跳骤停 四大影响因素 心跳骤停诊断 诊断依据 心电图表现及分类 1 清醒病人神志消失 2 大动脉摸不到搏动 心音消失 3 瞳孔散大 对光反射消失4 呼吸停止或呈喘息样呼吸 三种类型心搏停顿心室纤颤早期最常见 约占80 心一电机械分离 最重要的诊断依据大动脉搏动消失伴意识突然消失 在全麻条件下 最重要的诊断依据大动脉搏动消失 病人伤口渗血停止 一 基本生命支持 初期复苏 尽早识别心跳骤停和启动紧急医疗服务系统 1 早期启动紧急医疗服务系统 120 2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压 3 尽早电除颤 4 早期有效的高级生命支持 5 综合的
12、心脏骤停后的治疗 心跳骤停患者早期的急救措施 医务人员在查看患者时检查其有无反应 如果患者没有呼吸 或仅仅是喘息 则施救者应怀疑发生心脏骤停 立即呼救并找除颤仪 再检查脉搏并开始PCR 高声呼救或打电话 轻摇或轻拍打病人肩部 PCR 主要任务快速恢复心 脑的血供和氧供主要步骤人工循环 C circulation 开放气道 A airway 重建呼吸 B breathing 主要措施心脏按压人工呼吸 正确的复苏体位 仰卧位转动病人时应一手托住病人颈部使病人沿躯体纵轴整体翻转 复苏体位 心脏按压 定义指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法 方法胸外心脏按压胸内心脏按压 心脏按压机制 胸外按
13、压 血流的产生主要有 心泵 和 胸泵 两种机制 心泵机制 心脏受到胸骨和脊柱的双重挤压 导致心内的血液射向主动脉 形成血流 胸泵机制 胸外按压引起胸内压升高 导致肺血管的血液流经心脏进入全身血管 按压解除时 胸内压下降并低于大气压 静脉血又回到心脏 操作正确 BP 80mmHg 足以防止脑细胞的缺血缺氧 操作要领体位患者应仰卧于硬板床或地板上 部位剑突上4 5cm 胸骨下1 2处 上2 3与下1 3的交界 姿势深度成人使胸骨下压至少5cm 儿童 新生儿至少为胸部前后径的1 3 频率成人 至少100次 min 时间 按压 松开 1 1 胸外按压方法 操作者立于 跪于病人一侧 将一手掌跟部置于按压
14、点 另一手掌跟部覆于前者之上 双臂伸直 借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压 支点 髋关节发力 上半身手臂 伸直方向 垂直下压 婴幼儿心肺复苏姿势 两指按压技术 两拇指环抱法 适应证及时机胸外按压 10分钟无效者 具备开胸条件者 严重的胸部外伤 心包堵塞 术中发生的心跳停止 尤其是已经开胸者 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 胸内按压 切口选择选择左第4肋间 距胸骨左缘2 2 5cm左右进入 方法右手掌托住心脏 拇指放在右室前方 余四指放在左室后方 按压频率以60 80次 分宜 单手法 双手法 开放气道 梗阻原因舌后坠 呼吸道分泌物 呕吐物 异物解除方法气道三步手法 张口 头后仰 托下颌 口咽 鼻咽
15、通气管 气管插管 人工呼吸artificialrespiration 保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件 人工呼吸方法徒手人工呼吸法 口对口呼吸法 器械 特制的呼吸器进行人工通气 口对口呼吸法 操作要领潮气量主张10ml kg即可 呼吸频率成人 10 12次 分 单人 8 10次 分 双人 对于原来肺功能正常者 PaO2 75mmHg SaO2 90 将病人头后仰 一手按住病人前额 另手托颈部 保持上呼吸道畅通 深吸气后 以口唇包紧病人的口部 在儿童 则口 鼻都包在内 将呼出气尽力吹入 一般持续2秒 为避免吹入气经鼻腔逸出 可用按前额的手住病人的鼻孔 用力呼吸 FiO2 16 胸外按压 人
16、工呼吸 胸外按压 人工呼吸成人 30 2 单人 30 2 双人 儿童和婴儿 30 2 单人 15 2 双人 有效标准及并发症 标准触及大动脉 股动脉 颈动脉 的博动 SBP 60mmHg 最高可达80 100mmHg 呼气末CO2分压明显下降 紫绀的口唇渐转为红润 散大的瞳孔开始缩小 有可能出现自主呼吸 心跳恢复 并发症肋骨骨折 骨折端可刺伤心 肺及腹腔脏器造成脏器破裂 电除颤 在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键 电时相 心脏骤停4分钟内 除颤效果最好 循环时相 4 10分钟内 心肌已经有较长时间没有血氧供 单纯除颤成功机会较少 应先进行按压 恢复心脑的血氧供应 再考虑除颤 代谢时相 10分钟以后 机体因长时间缺血缺氧 产生大量的代谢因子 复苏成功率较低 电除颤 电极放置位置 一电极放置于胸骨上端右缘第2肋间即在右锁骨下缘 另一电极放置在左乳头外的左腋前线处 心尖部 电除颤 电击次数 在1次电击除颤后立即再行5组CPR 约2分钟 再检查脉搏和心律 仍为室颤可再行电击 除颤能量级别 第一次双相波建议值 120 200J 单相波为360J 如果首次双相波电击没
