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1、起搏器植入常见并发症及处理 起搏器植入术中和术后并发症 与导线植入相关的并发症重新出现起搏器植入前的症状 与导线植入相关的并发症 导线脱位气胸或血气胸导线引起的心肌穿孔心律失常脉冲发生器囊袋血肿疼痛起搏导线误植入心室血栓形成 接口松动导线损伤皮肤粘连皮肤溃破感染残留的废弃导线摆弄综合征 twiddler ssyndrome 起搏器系统 导线 起搏器 程控仪 与导线植入相关的并发症 导线脱位可接受的导线脱位率尚无统一标准 国际报道约1 对于心室导线 因各种原因而需再次复位的比例应低于2 心房导线应低于3 导线脱位分脱位和微脱位 前者有明显的放射学特征 而后者则不明显 导线脱位与术者的经验有关 而
2、与导线的固定方式关系较小 主动固定的脱位率稍低于被动固定 尤其是一些脱位高危人群 心房J型导线脱位 心房主动固定导线脱位 与导线植入相关的并发症 气胸 在PASE试验中 气胸发生率为1 97 如果发生气胸 可在起搏器植入术中或术后48h出现以下临床症状 锁骨下穿刺抽到气体不能解释的低血压胸痛呼吸困难 与导线植入相关的并发症 气胸处理方法 如果肺压缩10 且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸 则应考虑行胸腔穿刺 植入新导线时发生气胸 起搏导线穿破肺尖 锁骨下静脉穿刺引发血气胸 锁骨下静脉穿刺 穿刺鞘误入动脉 退出穿刺鞘后15min 术后3h 与导线植入相关的并发症 导线引起心肌穿孔在PASE试验中
3、 随机统计407位患者 发生心肌穿孔4例 占0 98 急性心肌穿孔 心包填塞等循环症状 慢性心肌穿孔 可没有症状 或导致起搏阈值升高 其他征象 起搏图形呈右束支阻滞 膈肌收缩 心包摩擦音 心包炎 心包积液和心包填塞 穿孔高危人群 MI 心肌病 老年女性 抗凝剂等 穿孔高危部位 右房游离壁 右室心尖部 与导线植入相关的并发症 导线引起心肌穿孔诊断金标准 B超和CT 处理方法 如果患者有轻度症状或体征 但不能确定是否有持续性心肌穿孔 可以严密观察 若症状和体征在24 48h内减轻 则不必调整导线位置如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞 则应在超声引导下行心包穿刺术 心外科保护下导线再定位 开胸手
4、术 Furman APracticeofCardiacPacing Futura 1990 3rdEd Courtesy Dr MarkMyers 胸部X线诊断穿孔 心包 覆盖心外膜的脂肪层 Courtesy H Rahn October2004 开胸手术修复穿孔 与导线植入相关的并发症 心律失常通常是一过性的 调整导线位置即可消失 很少持续 在植入术后早期 由于导线 心肌接触面的刺激 可能出现室性期前收缩 通常与心室起搏图形相同 植入术后24h内消失 极少需要处理 对于某些LBBB患者 导线损伤右束支可引起房室传导阻滞 对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患者 需要考虑事先放置临时起搏器
5、除颤贴片和临时起搏器 与导线植入相关的并发症 脉冲发生器囊袋血肿 5 最常见并发症起搏器植入术后常见局部淤血 无论面积大小 如果不继续扩大 可只观察阿斯匹林 抵克力得和其他血小板聚集抑制剂 是常常忽视的引起血肿的药物术中彻底止血 应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术 INR 2 0 不要试图抽吸血肿 因为血肿常常是无菌的 即使注意无菌技术 还会增加感染的危险晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位 常常是手术所做囊袋不合适引起如果起搏器置入术中操作仔细 囊袋合适 则可减少此类并发症 与导线植入相关的并发症 疼痛一般会逐渐减轻 可对症处理但应与以下情况鉴别 感染起搏器埋置过于表浅起搏器埋置太靠外侧起搏
6、器引起变态反应 出于美观考虑 起搏器植入太靠近腋窝 起搏器植入后患者出现慢性疼痛和上肢活动受限 与导线植入相关的并发症 起搏导线误入左室 误入CS 重新放置后 起搏的QRS波群为RBBB图形 说明导线位于左室 与导线植入相关的并发症 血栓形成静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿 疼痛和沉重感处理方法 保守治疗包括卧床休息 抬高上肢 静脉注射肝素等 华法林口服3 6月 但对于受累严重的血栓形成患者 需要其他的介入治疗 起搏器植入术后发生静脉血栓 Breuls29 1170 上腔静脉阻塞 治疗前治疗后 CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007 4 226 与导线植入
7、相关的并发症 接口松动 导线没有完全插入 与导线植入相关的并发症 导线连接故障 与导线植入相关的并发症 导线损伤起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见导线很容易被剪刀或手术刀割破 修复困难 导线损伤在起搏器更换时易发生 钢丝也可能损伤导线 即过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层 如果操作中出现这种情况 应当拔出导线弃掉 另换一根 与导线植入相关的并发症 皮肤粘连和皮肤磨损脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染如果皮肤几乎磨破 应当紧急处理 一旦溃破则感染难以避免 与导线植入相关的并发症 皮肤溃蚀并不常见可见于以下情况 起搏器囊袋无痛性感染手术时囊袋制作过小埋置过于表浅 尤其是儿童和瘦小成
8、年人 这些人缺乏皮下脂肪组织埋置过于靠近腋窝侧起搏器置换术后 与导线植入相关的并发症 皮肤溃蚀处理方法 手术处理囊袋 唯一选择如果与感染有关 则整个起搏系统包括脉冲发生器和导线必须取出 另选清洁部位重新植入新的起搏系统若没有感染 可以对原部位进行改造 扩大囊袋 修复皮肤使之满意覆盖 与导线植入相关的并发症 感染并发症之最 感染发生率应在2 以下认真注意手术中每一细节和无菌操作对于避免感染至关重要多数研究表明 预防性使用和未用抗生素的患者相比 感染发生率无差别术中用抗生素溶液冲洗囊袋有助于预防感染高危因素血肿 更换 CRT ICD 年老体弱 小中心 与导线植入相关的并发症 残留的废弃导线目前 对
9、废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议如已有感染则必须拔除下述情况也应考虑拔除导线 如多条导线引起三尖瓣返流有症状的血栓形成妨碍新导线的植入干扰ICD导线小儿患者的导线 需要多次更换 与导线植入相关的并发症 摆弄综合征 twiddler ssyndrome 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器 可致起搏器转位 导线扭曲 最终断裂或脱位脉冲发生器通常不受损害当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时 常常发生摆弄综合征 Markewitz Hemmer ManualofPacemakerTherapy 胸部X线下显示摆弄综合征 CourtesyofDr F Venditti LaheyClinic MA 摆
10、弄综合征 重新出现起搏器植入前的症状 起搏电流环路受损导线断裂绝缘层破损传出阻滞起搏器失夺获过度感知 导线断裂发生于术后数月至数年如果发生于术后数小时或数天 固定螺丝没有拧紧胸部X线可发现断裂处 但可能需要多种角度通常与较大应力和 或反复弯曲的区域有关肋骨 锁骨挤压缝合部位 重新出现起搏器植入前的症状 重新出现起搏器植入前的症状 导线断裂诊断起搏阻抗非常高胸部X线检查处理方法程控为单极 如果为双极导线 更换导线 重新出现起搏器植入前的症状 导线断裂病例双极导线阻抗1650 心室夺获阈值6 5V胸部X线 心室导线断裂 肋骨 锁骨挤压 程控参数模式 VVI基本频率 60ppm心室感知灵敏度 2 0
11、mV心室感知配置 双极 重新出现起搏器植入前的症状 绝缘层破损造成电流的回路改变 导致到达心脏的能量为阈下刺激主要出现在双极同轴导线 发生于术后数月至数年通常与以下情况有关缝合套管太紧肋骨 锁骨挤压 外绝缘层 外线圈 阳极 内绝缘层 内线圈 阴极 重新出现起搏器植入前的症状 绝缘层破损诊断导线阻抗显著下降可能需要激惹动作来揭示该问题胸部X线见导线残缺处理方法单极配置 临时 更换导线 重新出现起搏器植入前的症状 绝缘层破损 重新出现起搏器植入前的症状 起搏器失夺获原因导线脱位导线成熟绝缘层破损导体断裂穿孔代谢 组织因素 太低 的输出电池耗竭 重新出现起搏器植入前的症状 起搏器失夺获导线成熟使用激
12、素洗脱导线较少见 但仍有发生在使用激素洗脱导线之前较常见 于植入后数周至数月发生现在通常发生较晚 与药物和自身疾病有关起搏的ECG无改变稳定的导线X线影像位置正常起搏阻抗 重新出现起搏器植入前的症状 起搏器植入后早期阈值升高 重新出现起搏器植入前的症状 过度感知检测到非生理或不恰当的生理信号心室过度感知导致起搏不足 对起搏器依赖的患者来说是非常危险的 可能的解决方案 如果可能 设置心室感知配置为双极增加心室感知灵敏度值 如 2 0mV 3 0mV 检查导线完整性 阻抗 和感知阈值测试 程控参数模式 VVI基本频率 70ppm心室感知配置 单极心室感知灵敏度 2 0mV 重新出现起搏器植入前的症状 过度感知心室肌电干扰导致起搏抑制
