《膈肌膨升症麻醉病例讨论精编PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膈肌膨升症麻醉病例讨论精编PPT课件（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、左膈膨升症麻醉病例讨论 武警重庆总队医院麻醉科 病史摘要 女性 39岁 因腹痛伴胸闷 气促9天入院 初步诊断为 1 膈疝 2 膈膨升症 3 肺部感染4 急性呼吸衰竭于2月11日1 00全麻下急诊行剖胸探查术 病史摘要 主诉 腹痛伴胸闷 气促9天简要病史 9天前 无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛 伴胸闷气促 间断心悸 咳嗽 咳白色粘液样痰液 无恶心 呕吐 腹泻 无肛门停止排便排气 无胸痛 无畏寒 发热 8天前在某区级医院行胸部CT示 1 左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液2 左膈膨升症 病史摘要 简要病史 4天前咳嗽咳痰加重 为黄色脓痰 伴发热 今日到某三甲医院行胸部CT示 1 考虑膈疝可能性大2
2、 双肺感染 为求进一步诊治 急诊来我院 门诊以 膈疝 收入胸外科 既往史 平素体格健康 否认肝炎结核等传染病史 否认冠心病 糖尿病 高血压 高血脂病史 否认外伤及手术史 其余系统回顾无阳性发现 术前体格检查 体温38 2 脉搏136次 分呼吸26次 分血压134 85mmHg查体颈静脉无怒张 气管居中 胸廓无畸形 左肺呼吸动度降低 叩诊左下肺呈鼓音 听诊左肺呼吸音明显降低 双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音 术前实验室检查 血常规 凝血分析 肾功 电解质大致正常肝功示白蛋白31 8g L总蛋白61 7g L 术前实验室检查 血气分析PH7 42PCO246mmHgPO2115mmHgHCO3 29
3、 8mmol LBe5 3mmol L 术前影像学检查 术前影像学检查 术前影像学检查 术前影像学检查 入室后监测 体重60Kg 估计 体温38 2 心率125次 分呼吸24次 分血压134 78mmHg未吸氧SpO284 吸氧4L 分SpO294 听诊左下肺呈鼓音 左肺呼吸音降低 双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音 入室后监测 1 25血气分析PH7 44PCO242mmHgPO246mmHgHCO3 28 1mmol LBe4 1mmol L 麻醉经过 患者1 15入室后行心电监护1 30取半卧30 行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸F14次 分VT500mlHR122次 分BP118 65mm
4、HgSPO298 PETCO260mmHg气道压27cmH2O 麻醉经过 1 36患者取右侧90 卧位 外科消毒铺单1 37气道压升高到36 39cmH2OPETCO268 73mmHgSpO2进行性下降到82 心率进行性升高到140 145次 分血压下降到102 54mmHg左右患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液双上肺明显湿罗音 考虑什么 体位变化脏器上抬 心脏受压 肺水肿 是否发生了心衰 还有其他原因吗 如何处理 急使患者平卧 上身抬高 加强气道吸痰急查心肌酶谱肌钙蛋白B型钠尿肽等 8 00报结果基本正常 同时给予强心 利尿 平喘等处理逐渐好转 急查血气分析 2 05血气分析PH7 36
5、PCO298mmHgPO2114mmHgHCO3 54 0mmol LBe26 8mmol L 3 15血气分析PH7 31PCO259mmHgPO2263mmHgHCO3 28 8mmol LBe3 1mmol L 麻醉经过 心率下降至120 125次 分 SPO2经手控呼吸后进行性升高到96 98 气道压32 35cmH2O PETCO250 55mmHg双肺干湿罗音逐渐减少再次侧卧至30 时 患者再次出现心率加快 氧饱和度降低 因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术 4 00带气管导管返病房 给予进一步辅助治疗 后继处理 患者经抗炎 祛痰 营养心肌 强心 利尿等处理后心率有所减慢 氧饱和度稳
6、定在98 于14 30再次行剖胸探查术 术前血气分析 2月11日10 50血气分析PH7 47PCO241mmHgPO2103mmHgHCO3 29 8mmol LBe6 1mmol L 入室后监测 14 30入室后即行动 静脉穿刺置管测压心率120次 分呼吸22次 分血压132 82mmHgSPO296 左右PETCO256mmHg听诊左下肺呈鼓音 左肺呼吸音降低 双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音 麻醉及手术经过 14 45麻醉诱导静吸复合麻醉 单腔气管插管 F14次 分VT500mlHR118次 分BP122 71mmHgSPO299 CVP6 5cmH2O气道压26cmH2OPETCO25
7、4mmHg 麻醉经过 14 55患者取右侧90 卧位患者再次出现气道压升高到36 39cmH2OPETCO265 70mmHg SPO2进行性下降到86 心率进行性升高到130 135次 分 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液纤支镜检查示气管腔内大量淡红色痰液 右侧支气管腔尤为严重 紧急处理 急使患者平卧位手控辅助呼吸纤支镜间断吸痰经以上处理后心率复降至120次 分 SpO2升高到96 气道压32cmH2O PETCO256 60mmHg 麻醉及手术经过 16 15患者取右侧45 上身稍高卧位 手术开始 术时2小时 出血300ml 全程间断推注咪达唑仑 芬太尼 维库溴铵 滴注丙泊酚维持麻醉
8、输液2000ml 晶体1000ml 胶体1000ml 未输血 全程手控辅助呼吸 据血氧饱和度情况间断用纤支镜吸取气管内痰液 心率逐渐下降 氧饱和度逐渐上升 手术探查所见 左侧胸腔广泛膜状 条索状及胼胝样粘连 左侧胸腔下部外侧见局限性包裹性脓气胸 吸出约400ml淡红色脓性液体 左下肺前基底段见长约2cm肺破口 深约2cm 手控呼吸膨肺时见少量气体溢出 左侧胸腔下部纵膈面 心包 膈神经及左下肺内基底段表面被覆8cm 6cm 1cm纤维板并挛缩粘连 心脏搏动及肺复张受限 左侧膈肌膨升至第三前肋水平 未见膈肌破口及腹腔内容物 手术名称 术后诊断1 膈肌膨升症2 肺部感染3 脓胸左侧脓气胸廓清术 膈肌
9、折叠缝合术 左下肺修补术 胸腔闭式引流术18 15术毕后患者平卧 行纤支镜气管内灌洗 吸痰 直至气道内干净 视野清晰 术中血气分析 18 10血气分析PH7 38PCO253mmHgPO2146mmHgHCO3 30 6mmol LBe5 7mmol L 出室状态 18 45带气管导管出室 病房给予呼吸机SIMA呼吸模式支持治疗 出室状态HR108次 分BP112 70mmHgCVP10 5cmH2OSpO298 PETCO247mmHg气道压24cmH2O 问题讨论 1 患者两度翻身后即出现气道压增高 SpO2下降的主要原因是什么 2 此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么经验教训 气道压增高 SpO2下降的主要原因 心衰 OR其它 术中探查情况 1 左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸 吸出约400ml淡红色脓性液体 脓胸 2 手控呼吸膨肺时左侧见少量气体溢出 肺破口 3 纤支镜检查示气管腔内大量脓液 右侧支气管腔尤为严重 体位引流 术中探查情况 4 左侧胸腔内淡红色脓液与导管引流出液体性状基本一致5 间断用纤支镜吸取气管内脓液 痰液 氧饱和度逐渐上升 主要原因 体位变化后左侧患肺脓液经肺破口引流到右侧健肺肺通气功能 肺换气功能障碍 经验教训 双肺功能情况 有没有脓胸 单腔管 OR双腔管
