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1、先兆早产 妇产科急诊张伟2016年1月7号 先兆早产 1 基本概念2 分类3 高危因素4 病因5 发病机制6 治疗7 预防8 护理措施 基本概念 早产是指妊娠满28周至不足37周 196 258日 胎儿娩出称为早产 此时娩出新生儿称为早产儿 体重为1000 2499g 近年来由于早产儿治疗和监护手段的进步 其生存率明显提高 伤残率下降 国外学者建议将早产定义时间上限提前到妊娠20周或24周 分类 1 自发性早产 最常见 约占45 机制孕酮撤退 缩宫素作用 蜕膜活化 2 未足月胎膜早破早产 营养不良 宫颈功能不全 宫内感然等 3 治疗性早产 因母体或胎儿健康 未满37周采取引产或剖宫产终止妊娠
2、常见 子痫前期 胎儿窘迫等 高危因素 1 晚期流产史者 有早产史的孕妇早前次早产史和产再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6 8倍 2 宫颈手术史及宫颈机能不全 宫颈锥切 LEEP术后 反复人工流产扩张宫颈 子宫畸形等病史者早产风险增加 孕妇有宫颈机能不全 或妊娠期14 28周 宫颈长度 30mm者 早产和晚期流产率增加 3 多胎妊娠 一般双胎妊娠早产率为50 三胎为75 4 生殖道炎症 如细菌性阴道病 滴虫性阴道炎 衣原体感染 淋病 梅毒等 5 泌尿系统感染 无症状菌尿 6 全身感染性疾病 7 阴道出血 高危因素 8 羊水过多 过少者 9 接受辅助生殖技术后妊娠者 10 孕妇有合并症 如高血压病
3、糖尿病 甲状腺疾患 哮喘等 11 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者 12 孕妇35岁 13 体重指数40h 周 14 反复出现规则宫缩 如宫缩 4次 h 15 妊娠22 34周 阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白 fFN 阳性者 16 其他因素 如未常规孕期保健 流动人口等 病因 早产原因主要有四个方面 1 炎症 多发生于32周前 40 2 底蜕膜出血 胎盘早剥 40 可以发生在任何孕周 3 子宫过度膨胀 宫颈机能不全 10 双胎 羊水过多 子宫畸形等 4 内分泌变化导致分娩过早发动 多发生在32周后 25 提前激活了胎儿下丘脑 垂体 肾上腺系统 发病机制 临床研究证实24 28周的早产90 以
4、上与感染有关 30周前的早产80 的是由于感染所致 而34 36周的早产因感染所致者只占到15 宫内感染主要有四条途径 由下生殖道上行性感染 通过血行传播途径经胎盘扩散 由腹腔经输卵管逆向播散 侵入性操作 如羊膜腔穿刺 经皮胎儿血取样 绒毛取样 脐血穿刺等 其中经阴道 宫颈的上行感染为主要途径 病原菌主要是细菌 多数病原菌来源于阴道 主要病原菌为 B族链球菌 大肠杆菌 尿素原体 类杆菌属 阴道加德纳氏菌 梭形杆菌 和人型支原体等 多数是毒力相对较低的条件致病菌 病毒感染少见 先兆早产 1 妊娠在28 37周 2 胎膜完整 3 子宫收缩规则或不规则 伴宫颈管进行性缩短 早产临产 1 规律宫缩 2
5、0分钟 4次 或60分钟 8次 伴宫颈进行性改变 2 宫颈扩张1cm以上 宫颈缩短 80 3 阴道流血 4 对于早产临产者即规律宫缩伴有宫口开大3cm以上的早产临产者 早产一般是不可避免的 治疗 抑制宫缩 1 2肾上腺素能受体兴奋剂 2 硫酸镁 Magnesiumsulfate 3 钙通道阻断剂 4 前列腺素抑制剂 5 缩宫素受体拮抗剂肾上腺皮质激素孕激素抗生素 1 2肾上腺素能受体兴奋剂 Betamimetics 研究显示 2肾上腺素能受体兴奋剂可减少约1 3的48小时内的早产和7天内的早产 其抑制宫缩作用明确 2肾上腺素能受体兴奋剂母体副作用相对较多 常见的有恶心 头痛 低钾 心动过速 胸
6、痛 长时间应用可导致高血糖 偶有发生肺水肿 心肌缺血等 长期应用也可能会出现胎儿及新生儿的副作用如 心动过速 低血糖 低血钾 低血压 高胆红素 偶有脑室周围出血等 禁忌症 明确的心脏病 心率不齐 糖尿病 甲状腺功能亢进 羊绒炎等 应用期间需监测呼吸 心率 氧饱和度 电解质 定期监测空腹血糖等 盐酸利托君 安宝 盐酸利托君 又名盐酸羟苄羟麻黄碱 为 拟交感神经药 属于肾上腺素能 2受体激动剂 主要作用位置是子宫肌层 通过与子宫平滑肌细胞膜上 2受体结合 激活腺苷酸环化酶 细胞内cAMP浓度升高 降低细胞内游离钙的浓度 使子宫平滑肌松弛 本化合物是美国FDA20年来批准的唯一用于预防早产的药物 安
7、宝用量用法 1 静滴 取本品100mg用500ml5 葡萄糖静滴 初始剂量5滴 分 根据宫缩情况进行调节 最大35滴 分 宫缩抑制后持续滴注12小时 停止滴注前30分钟改口服每4 6小时1次 静滴输液量每日不超过2000ml 以防肺水肿 2 口服 本品10mg 1片 头24小时内通常口服剂量为每2小时10mg 此后每4 6小时10 20mg 每日总剂量不超过120mg 安宝使用药物反应 静脉输注常出现孕妇和胎儿心率增加 还可有震颤恶心呕吐头痛红斑及神经过敏心烦意乱焦虑不适等 口服影响较轻 可使母体心率略有增加 但对母体血压及胎儿心律影响很小或无影响 10 15 的患者有震颤 其它少见的有恶心
8、皮疹 心律心率 120次 分 应减滴速 140次 分 应停药 安宝使用注意事项 1 本品禁用于妊娠不足20周和分娩进行期 子宫颈扩展大于4cm或开全80 以上 的孕妇 2 本品对 2受体的激动作用选择性不强 它同时也作用于 1受体 故可发生心悸 胸闷 胸疼和心律失常等反应 反应严重者应中断治疗 有严重心血管疾患的病人禁用 3 本品可以升高血糖及降低血钾 故糖尿病病人及使用排钾利尿剂的病人慎用 本品能通过胎盘屏障使新生儿心率改变和出现低血糖 应密切注意 4 静脉注射时 还可有震颤 恶心 呕吐 头痛和红斑以及神经过敏 心烦意乱 焦虑不适等不良反应 口服还可有心率增加 心悸和震颤 恶心和颤抖 皮疹和
9、心律失常等反应 5 与糖皮质激素合用 可出现肺水肿 极严重者可导致死亡 6 溶液变色或出现沉淀或结晶 则不可再用 安宝使用禁忌症 分娩前有任何原因的大出血 特别是前置胎盘及胎盘剥弱 2 硫酸镁 Magnesiumsulfate 硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长 但Cochranedatabase荟萃分析表明 同其他宫缩抑制剂一样硫酸镁不能减少早产的发生 建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用 近几年的研究显示硫酸镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑瘫的发生 应用期间监测膝腱反射 呼吸 尿量和心率 重症肌无力 肾功能不全者禁用 关于硫酸镁的用法 25 硫酸镁16ml加于5
10、 葡萄糖100ml中 在30 60分钟内滴完 以后1 2g h剂量维持 每日不超过30g 硫酸镁使用注意事项 1 呼吸需大于16次 min 2 尿量需大于400ml d 大于17ml h 3 膝反射存在 4 如有镁中毒 及时应用10 葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒 5 原发症状是否改善 硫酸镁使用不良反应 1静脉注射硫酸镁常引起潮热 出汗 口干等症状 快速静脉注射时可引起恶心 呕吐 心慌 头晕 个别出现眼球震颤 减慢注射速度症状可消失 2肾功能不全 用药剂量大 可发生血镁积聚 血镁浓度达5mmol L时 可出现肌肉兴奋性受抑制 感觉反应迟钝 膝腱反射消失 呼吸开始受抑制 血镁浓度达6mmol
11、L时可发生呼吸停止和心律失常 心脏传导阻滞 浓度进一步升高 可使心跳停止 3连续使用硫酸镁可引起便秘 部分病人可出现麻痹性肠梗阻 停药后好转 4极少数血钙降低 再现低钙血症 5镁离子可自由透过胎盘 造成新生儿高血镁症 表现为肌张力低 吸吮力差 不活跃 哭声不响亮等 少数有呼吸抑制现象 6少数孕妇出现肺水肿 膝反射检查方法 膝反射 反射中枢在腰髓第2 4节 检查方法 被检查者仰卧位 检查者左手托起双下肢 使膝关节屈曲呈120 左右 或被检查者坐位 一侧下肢膝关节呈90 屈曲 另一侧下肢架于其上 小腿自然悬垂 检查者用右手持叩诊锤 轻叩髌骨下方的股四头肌腱 正常反应为股四头肌收缩 小腿伸展 3 钙
12、通道阻断剂 Calciumchannelblockers 最常用的治疗早产的钙通道阻断剂是硝苯地平 nifedipine 作用机制是抑制钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收 Cochranedatabase综述显示钙通道阻断剂抑制宫缩的作用与 2肾上腺素能受体兴奋剂类似 能一定程度减少早产和延长孕周 相比于 2肾上腺素能受体兴奋剂硝苯地平的副作用少 对胎儿无明显副作用 对母体副作用相对轻微 主要有低血压 头晕 心动过速 潮热 禁忌症 左心功能不全 充血性心衰 常用剂量 10mg口服 20分钟重复 达30mg或至宫缩抑制后 予10mg口服 q6h至48小时 应用期间监测血压 心率等 4 前列腺素抑制
13、剂 prostaglandininhibitor 用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛 非选择性环氧化酶抑制剂 抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶 减少前列腺素的产生 研究显示吲哚美辛与安慰剂相比 明显减少48小时与7天内的早产 吲哚美辛长期应用可以导致羊水减少和动脉导管提前闭合 一般应用不超过72小时 32周后不建议使用 母体副作用 恶心 胃酸返流 胃炎等 禁忌症 血小板功能不良 出血性疾病 肝功能不良 胃溃疡 哮喘 常用剂量 50 100mg经阴道 直肠给药或口服 然后25mg 4h 6h 5 缩宫素受体拮抗剂 oxytocin receptorantagonist 阿托西班是一种选择性缩
14、宫素受体拮抗剂 在欧洲应用较广泛 作用机制是竞争性结合子宫平滑肌 蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫素作用 研究结果显示阿托西班抑制宫缩的作用与 2肾上腺素能受体兴奋剂相似 能减少48小时内和7天内的早产 该药对母儿的副作用轻微 但价格昂贵 肾上腺皮质激素 对于早产高危孕妇确有早产可能者应用糖皮质激素促胎肺成熟是早产处理的规范 其对早产胎儿不仅能促胎肺成熟 还能减少脑室周围出血和坏死性小肠结肠炎的发生 常用药物是倍他米松和地塞米松 两者效果相当 应用指征 满34周前的先兆早产孕妇或早产胎膜早破孕妇 具体应用方法 倍他米松12mg肌内注射 24小时重复一次 共2次 地塞米松5 6mg肌肉注射 Q12h 共
15、4次 如果应用时间超过两周而孕周小于34周再次发生早产症状和危险可以再用一个疗程 但避免三个疗程 孕激素 近几年的研究发现孕激素可以降低早产史孕妇再次妊娠时的早产率 也可以减少宫颈缩短 15mm 34周前的早产率 应用药物有17 羟孕酮或阴道用黄体酮 其作用机制可能是孕激素能维持子宫静止状态 减少子宫活动度 部分抑制炎症作用和维持宫颈粘液栓的作用 目前北大医院也已经开始应用孕激素防治早产 其有一定的作用 抗生素 对于胎膜完整的早产 预防性抗生素给药不能预防早产 但对于明确感染的孕妇应该积极应用有效的抗生素 如无症状菌尿患者或GBS携带确有先兆早产宫缩者 对于早产胎膜早破孕妇应常规应用抗生素 选
16、用敏感的抗生素 常用的有青霉素和或红霉素联合应用 先兆早产预防 孕前保健孕期保健宫颈环扎术 孕前保健 提前补充含有叶酸的微量元素 合理营养 尽量避免低龄或高龄妊娠 如35岁 戒掉不良嗜好 如吸烟等 完成疫苗接种如风疹 乙肝疫苗 防治生殖道感染 如有内科疾病进行相关的咨询和处理 避免服用可能致畸的药物 孕期保健 精确核对孕周 可以通过早孕期超声检查确定胎龄 了解早产高危因素 避免长时间站立和工作时间过长 在保健中及时发现新出现的早产高危因素并及时处理 如监测宫缩鉴别生理性和病理性宫缩 监测宫颈长度 诊治生殖道炎症等 宫颈环扎术 宫颈机能不全又称宫颈内口松弛 由于先天发育异常或后天宫颈裂伤所致 主要表现为妊娠中期无痛性的妊娠物的排除 是晚期流产的主要原因和早产的原因之一 诊断方法有 依靠病史诊断 3次以上的晚期流产史 非孕期7号宫颈扩张棒无阻力通过和孕中期经阴道超声检测宫颈长度 25mm 多次检测 诊断明确可以行宫颈环扎术 研究显示对于预防早产有一定的价值 但是一定注意围手术期的处理 预防感染 护理措施 1 心理护理2 一般护理3 用药期间的护理4 饮食指导5 出院指导 1 心理护理 初孕
