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1、抗生素分类和使用 抗生素的定义 抗生素 antibiotics 是由微生物 包括细菌 真菌 放线菌属 或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物 能干扰其他细胞发育功能的化学物质 抗生素的使用原则 1 用药指征明确 及早明确病原菌 然后选择合适的抗生素 2 针对性要强 最好选用一种药物 3 剂量要足 疗程要够 这样既保证疗效 也可防治病菌产生耐药或病情反复 4 掌握既往用药反应 主要了解以往有无对药物过敏史 抗生素的使用原则 5 选择适宜的给药方法 一般感染性的疾病以口服为主 较重者肌肉注射给药 严重者可静脉输液 6 谨慎换药 不能随意增量或减量 更不能随意改药或
2、加药 7 有肝肾功能损坏者用药宜慎重 8 有下列情况不宜使用抗生素 病毒感染 发热原因不明 主要针对非感染性发热 9 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 分类 内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类其他 一 内酰胺类 杀菌剂 青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类 1 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物 不耐青霉素酶青霉素如青霉素 G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 长效 青霉素V 苯氧甲基青霉素 G 有效 G 部分 有效 但耐药较普遍 1 青霉素类 耐青霉素酶青霉素如甲氧西林 现仅用于药敏试验 苯唑西林 氯唑西林等 1 青霉素类 广谱青霉素抗菌谱除革兰阳性菌外 还包括 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者 如氨
3、苄西林 阿莫西林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者 如哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 1 青霉素类 注意事项 1 无论采用何种给药途径 用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史 其他药物过敏史及过敏性疾病史 并须先做青霉素皮肤试验 2 过敏性休克一旦发生 必须就地抢救 并立即给病人注射肾上腺素 并给予吸氧 应用升压药 肾上腺皮质激素等抗休克治疗 3 青霉素类主要通过肾脏代谢 肾功能不全患者应做调整 4 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷等中枢神经系统反应 青霉素脑病 此反应易出现于老年和肾功能减退患者 5 青霉素不用于鞘内注射 2 头孢菌素类 分四
4、代 IV代 抗G 能力逐渐降低 抗G 能力逐渐增强对 内酰胺酶稳定性增高 第 代 主要作用于需氧革兰阳性球菌 仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 第 代 兼顾G 和G 菌 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差 对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性头孢克洛 头孢呋辛 头孢替安 第 代 G 有效 G 效弱甚至无效 对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性 头孢他啶 头孢哌酮 对绿脓杆菌有效 头孢曲松 对绿脓杆菌无效 第IV代 对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿 其中对阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 柠
5、檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿 对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强 头孢吡肟 2 头孢菌素类 随着头孢菌素升代 对 内酰胺酶的稳定性增高 但由于 代广泛应用出现ESBLs 产超广谱 内酰胺酶 致使 代头孢耐药性增加 头孢菌素类 注意事项 1 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 2 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类 青霉素类或其他药物的过敏史 有青霉素类 其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者 有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 在用药过程中一旦发生过敏反应 须立即停药 如发生过敏性休克 须立即就地抢救并
6、予以肾上腺素等相关治疗 3 本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量 头孢菌素类 4 氨基糖苷类和头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 应注意监测肾功能 5 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血 合用维生素K可预防出血 本药亦可引起戒酒硫样反应 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料 3 其他 内酰胺类抗生素 头霉素类 归于头孢 代头孢西丁 头孢美唑 后者强但对绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA肠球菌耐药 3 其他 内酰胺类抗生素 碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 包括铜
7、绿假单胞菌 和多数厌氧菌具强大抗菌活性 对多数 内酰胺酶高度稳定 但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 碳青霉烯类 注意事项 1 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者 2 本类药物不宜用于治疗轻症感染 更不可作为预防用药 3 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者 因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物 如必须使用 需严密观察抽搐等严重不良反应 4 主要经肾脏代谢 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药 3 其他 内酰胺类抗生素 单环 内酰胺类氨
8、曲南 对 内酰胺酶稳定 与青霉素和头孢无交叉耐药 仅对G 菌有效 但对不动杆菌及产碱杆菌作用差 3 其他 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶 由染色体或质粒介导 对 内酰胺类抗生素耐药 使 内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用 内酰胺酶抑制剂 大多数耐药菌株对 内酰胺类抗生素的耐药机制是产生 内酰胺酶 水解 内酰胺类抗生素的 内酰胺环的酰胺键 使抗生素失活 内酰胺酶抑制剂和酶发生反应使其失活 使细菌恢复对 内酰胺类抗生素的敏感性 3 其他 内酰胺类抗生素 常用 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 棒酸 舒巴坦他唑巴坦 3 其他 内酰胺类抗生素 几种临床常用的含有酶抑制剂的抗生素头孢哌酮 舒巴坦替卡西
9、林 克拉维酸哌拉西林 他唑巴坦阿莫西林 克拉维酸 二 氨基糖苷类 杀菌剂 对需氧G 杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌 变形杆菌 流感嗜血杆菌十分敏感绿脓杆菌 不动杆菌有效 二 氨基糖苷类 氨基糖苷类在碱类环境中抗菌作用强 偏酸环境中可抑制其抗菌活性 与 内酰胺类合用可获协同作用 一般不宜予独用于呼吸道感染的一线治疗 二 氨基糖苷类 庆大霉素卡那霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星依替米星 MRSA有效 氨基糖苷类 注意事项 1 对氨基糖苷类过敏的患者禁用 2 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 因此用药期间应监测肾功能 尿常规 血尿素氮 血肌酐 严密观察患者听力及前
10、庭功能 注意观察神经肌肉阻滞症状 一旦出现上述不良反应先兆时 须及时停药 需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应 3 氨基糖苷类抗生素对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 又有明显的耳 肾毒性 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 氨基糖苷类 4 肾功能减退患者应用本类药物时 需根据其肾功能减退程度减量给药 并应进行血药浓度监测调整给药方案 实现个体化给药 5 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时 则应进行血药浓度监测 根据监测结果调整给药方案 6 妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使用或用药
11、期间停止哺乳 7 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 三 大环内酯类 低浓度抑菌 高浓度杀菌 属较窄谱抗生素 需氧G 球菌和阴性球菌 某些厌氧菌 军团菌 支原体 衣原体一般不作为严重感染的主要药物 三 大环内酯类 临床常用药物第一代大环内酯类抗生素 是指红霉素及其酯类衍生物 产品包括红霉素 琥乙红霉素 硬脂酸红霉素 红霉素碳酸乙酯 醋硬脂红霉素 乳糖酸红霉素 依托红霉素等 大环内酯类 第二代大环内酯类抗生素品种则包括阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 地红霉素和氟红霉素等 第三代大环内酯类抗生素上市品种目前仅有泰利霉素 三 大环内酯类 新大环内酯 二代以上 的特点
12、口服吸收完全半衰期长胃肠道反应轻抗菌谱与红霉素相似 但作用增强 大环内酯类 注意事项 1 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 2 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 3 主要通过肝脏代谢 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 4 肝病患者和妊娠期患者慎用 四 喹诺酮类 杀菌剂 共四代 第一代临床基本停用G 有效吡哌酸 四 喹诺酮类 第二代对G 菌有效诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 四 喹诺酮类 第三代G 和G 有效呼吸类抗生素左氧氟沙星 四 喹诺酮类 第四代G 社区感染莫西沙星 MRSA有效 与环丙沙星比 肺炎链球菌高4 16倍 金葡菌高16倍但对
13、绿脓杆菌很弱 喹诺酮类 注意事项 1 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 2 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 3 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用 4 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 喹诺酮类 5 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 肾功能减退患者应用本类药物时 需根据肾功能减退程度减量用药 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等
14、 并偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 五 其他 四环素类 抑菌剂 是一广谱抗生素 曾经有一广泛应用过程 目前耐药菌株增加 副作用大 新一代半合成四环素 米诺环素 口服吸收完全 在痰中浓度高 与天然四环素呈不完全交叉耐药 有临床应用价值 五 其他 四环素类 四环素 土霉素强力霉素 美满霉素米诺环素 五 其他 林可霉素类 抑菌剂 林可霉素 克林霉素 克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 对G 及厌氧菌有效肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用 五 其他 万古霉素 杀菌剂 窄谱抗生素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素 去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近 抗菌谱和抗菌作用与万古霉
15、素相仿 其他 万古霉素 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 特别是甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染 也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 其他 万古霉素 注意事项1 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 2 不宜用于 1 预防用药 2 常规经验用药 3 局部用药 3 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 五 其他 利福平 杀菌剂 广谱抗生素 G G 结核分枝杆菌 厌氧菌有效目前主要用于金葡 MRSA 和军团菌引起的严重肺部感染单独应用易产生耐药 五 其他 磷霉素 杀菌剂 广谱抗生素 G G 作用不强优点 与其他抗生素无交叉耐药 可与 内酰胺类 氨基糖苷类合用 毒性低 仅用于轻 中度感染 基础状况好 五 其他 磺胺类 抑菌剂 单用效差 但加用TMP 甲氧苄定 作用明显增强 G G 及衣原体有效副作用 消化道反应 皮疹 肝肾功能损害等 五 其他 抗厌氧菌药物 甲硝唑 替硝唑亚胺培南克林霉素 五 其他 抗真菌药物 治疗浅表真菌感染 咪康唑 益康唑 联苯苄唑 酮康唑等抗深部真菌感染 两性霉素B 制霉菌素 氟康唑伊 曲康唑等 谢谢
