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1、小儿麻醉 PediatricAnesthesia 1 小儿麻醉 婴幼儿手术麻醉 儿童手术麻醉 新生儿 出生至1月以内婴儿 1岁以内幼儿 2 3岁儿童 4 12岁 2 小儿与成人气道的区别 3 小儿与成人肺脏的区别 4 小儿心血管系统的特点 1 新生儿不能通过增强心肌收缩力增加心排血量 CO 只能通过增快心率来增加心排血量 2 小儿压力感受器反射不成熟 通过增快心率的代偿能力有限 因此 小儿对挥发性麻醉药的心脏抑制作用很敏感 3 小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动过缓 低血氧 迷走刺激 喉镜 和挥发性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因 5 婴幼儿能很好的耐受心动过速 HR 210次 分也不会导
2、致心排血量下降 常不需要药物处理 要消除原因 如疼痛 膀胱充盈 高二氧化碳血症 低血容量血症 发热等 6 不同年龄小儿血压 心率和呼吸频率 正常BP 80mmHg 2 年龄 7 8 小儿中枢神经系统与体温调节的特点 1 新生儿及婴幼儿的中枢神经系统发育尚不完善 但植物神经系统占有一定优势 特别是迷走神经张力较高 术中易发生心率的变化 2 婴幼儿的神经髓鞘发育未成熟 因此应用呼吸抑制药应予慎重 9 3 新生儿体温调节机制发育不健全 常借环境温度而维持体温 新生儿缺乏皮下脂肪 无寒战反应 寒冷时只能通过棕色脂肪分解产热 体表面积相对较大 易散热 故易引起体温下降 4 1岁以上的小儿麻醉期间体温有升
3、高倾向 其诱因有术前发热 脱水 环境温度升高 应用抑制汗腺分泌的药物 Atropine Scopolamine 或药物干扰体温调节 全麻药 巴比妥类药 吩噻嗪类药 及手术单覆盖过多 呼吸道阻塞等 10 5 体温下降导致麻醉过深呼吸抑制苏醒延迟术后肺部感染6 保温措施保持室温应用电热痰新生儿理想环境温度32 C 34 C早产儿理想环境温度35 5 C湿度50 11 小儿代谢与内分泌小儿基础代谢明显高于成人新生儿耗氧量是6 8ml Kg min成人耗氧量是3 4ml Kg min新生儿特别是早产儿和低体重儿 糖原储备少 易发生低血糖 早产儿 低体重儿 有窒息病史的 糖尿病母亲分娩的或曾接受枸橼酸血
4、或新鲜冷冻血浆的婴儿常发生低钙血症 如离子钙低于1 0mmol L 应给予氯化钙 12 小儿体液占体重比例 年龄愈小 所占比例越大 新生儿体内水占体重的74 3岁时约占63 而成人为55 60 小儿的细胞外水分占体重的百分比与年龄成反比 小儿水转换率比成人大 婴儿转换率达100 ml kg d 成人35 ml kg d 故婴儿易脱水 13 麻醉前准备阅读病历询问病史体格检查呼吸系统心血管系统口腔情况营养及发育情况脱水 发热上呼吸道感染术前病情评估ASA分级 14 小儿体重的估算 15 婴幼儿麻醉前禁食水时间 16 麻醉前用药及其特点目的是使患儿镇静 减少焦虑 抑制呼吸道及唾液腺分泌 减少麻醉中
5、自主神经反射 减少麻醉药用量 为麻醉诱导 术中管理特别是呼吸道的管理提供条件 17 麻醉前用药1 抗胆碱药 阿托品0 01 0 02mg kg i m 或i v 东莨菪碱0 01 0 015mg kg i m 或i v 2 苯巴比妥钠2 4mg kg i m 3 苯二氮卓类 地西泮0 1 0 4mg kg 口服 咪达唑仑0 5mg kg 口服或0 2mg 0 5mg kg i m 18 4 麻醉性镇痛药 哌替啶1mg kg i m 或i v 吗啡0 05 0 1mg kg i m 或i v 芬太尼10 15 g kg 舌下含服5 水合氯醛25 50mg kg灌肠为减轻小儿注射药物的痛苦 最近提
6、倡麻醉前用药采用口服方式 氯胺铜 10mg kg 地西泮 0 5mg kg 咪达唑仑 0 5mg kg 哌替啶 2mg kg 加葡萄糖后服用 19 小儿麻醉诱导方法 1 吸入诱导 10岁以下患儿最常用的诱导方法面罩70 N2O 30 O2 1min halothaneorSevoflurance 每隔3 5次呼吸增加浓度0 5 2 快速吸入或 强迫 诱导 用于不合作的患儿面罩70 N2O 30 O2 3 5 halothane诱导成功后降低halothane浓度 20 3 偷渡诱导 用于已入睡的患儿 面罩远离患儿面部并逐步增加氟烷浓度完成吸入诱导 4 基础麻醉诱导 肌肉注射ketamine5
7、8mg kg 5 Rectaladministration 10 美索比妥 Methohexital 25 30mg kg于直肠内2 5cm处注入 6 静脉诱导 用于已有静脉通路和年龄较大的患儿 21 小儿手术麻醉方法 吸入麻醉静脉麻醉肌肉注射麻醉 蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞 包括骶管阻滞 臂丛神经阻滞 凡较大手术均应在气管插管麻醉下完成 全身麻醉 部位麻醉 小儿麻醉 22 静脉麻醉药硫喷妥钠2 5 3 5mg Kg氯胺酮2mg Kg依托咪酯0 3 0 4mg Kg异丙酚2 2 5mg Kg 羟基丁酸钠80 100mg Kg 23 吸入麻醉药氟烷苹果香味 适用于小儿麻醉的诱导和维持 MAC0
8、 75 麻醉效能强 对过敏体质或哮喘的患儿是首选 应用氟烷时要避免用肾上腺素 小儿 氟烷性肝炎 发生率低 恩氟烷MAC1 58 麻醉效能较七氟烷强 较氟烷弱 对心肌有抑制作用 应用时脑电图示癲痫样发作 故癲痫患儿禁用 24 异氟烷MAC为1 28 麻醉效能较氟烷弱 血 气分配系数较氟烷低 诱导更快 有直接扩张周围血管作用 使血压下降 易刺激上呼吸道引起呛咳 发生喉和支气管痉挛 不适于吸入诱导 对肝 肾功能影响小 比氟烷更适于新生儿和早产儿 七氟烷MAC为2 45 麻醉效能较低 小儿诱导吸入浓度要高为3 4 有芳香味 小儿易接受 血 气分配系数较低 麻醉诱导及苏醒迅速 对呼吸道及心血管的副作用小
9、 25 氧化亚氮MAC极高 105 麻醉效能极弱 只能与其它麻醉药复合应用 通常与等量氧混合 因其弥散功能强于氮 氧气亚氮可以使体内含气腔隙容积增大 故肠梗阻 气胸 气脑造影 腹腔镜检及腹腔镜手术均为禁忌 26 肌肉松弛药去极化肌松药琥珀胆碱短效 起效快 30s 维持时间3 6min 诱导插管剂量1 1 5mg Kg 静注 可肌注 禁忌症 严重烧伤 创伤 截瘫 破伤风 神经肌肉疾病患儿 青光眼 穿通性眼外伤 视网膜剥离患儿 恶性高热等 非去极化肌松药中效 阿曲库胺维库溴胺长效 箭毒泮库溴胺罗库溴胺 27 基础麻醉小儿麻醉中常用的方法 于腔镜检查 眼底检查 心导管 CT MRI等之中应用 新生儿
10、 6岁小儿用氯胺酮5 7mg Kg 肌肉注射 2 5 硫喷妥钠15 20mg Kg 深部肌肉注射 28 气管内麻醉气管内插管可保持呼吸道通畅 防止反流 误吸 保证有效通气 便于呼吸道管理 是小儿全麻中最常见的方法 29 指征头颈部 眼耳鼻喉科手术胸腔及心血管手术特殊体位手术 如俯卧位 坐位等饱胃 肠梗阻 腹腔大手术危重患儿手术禁忌急性喉炎喉头水肿严重呼吸道感染咽后壁及扁桃体周围脓肿 30 气管内导管的选择 31 应同时备好内径大于或小于所选导管内径0 5mm的导管各一根 ETT插入的深度为气管导管内径的3倍或新生儿经口 8cm 1cm kg幼儿 12cm 年龄 2经鼻腔插管 14cm 年龄 2
11、 32 小儿椎管内麻醉连续硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞骶管阻滞 33 硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度新生儿0 5 0 8 1岁以下1 1 3岁1 1 2 3 7岁1 2 1 4 8岁以上1 5 34 硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度 35 蛛网膜下腔阻滞药物及剂量按椎管长度计算 0 5 布比卡因0 12 下肢 0 15mg 下腹部 cm 0 5 丁卡因0 15mg cm 按体重计算 3 5 普鲁卡因2 3mg kg 0 4 0 5 丁卡因0 2 0 25mg kg 36 骶管阻滞解剖骶管腔是硬膜外腔的延续部分 骶裂孔由第5骶椎椎板未完全融合而形成 骶裂孔两侧为骶角 即由第5骶椎的下关节突 骶尾韧带是一层覆盖
12、骶裂孔的薄纤维组织 骶管腔内有骶神经 骶静脉丛 终丝及硬膜囊 此囊通常终止于第二骶椎下缘 新生儿的硬膜囊可向下延伸到第2骶椎 麻醉方法并发症 37 小儿臂丛神经阻滞肌间沟法腋窝法神经刺激器 38 小儿术中输液输血管理 1 输液种类 对于健康儿童 为补充其已损失量和正在损失量 一般输注的液体为乳酸盐林格液 对于早产儿 脓毒血症新生儿 糖尿病母亲所产的婴儿和接受全肠道外营养的儿童 在围手术期常用5 10 葡萄糖 这些患儿应定期检测血糖 39 2 估计血容量 EBV 早产新生儿 95ml kg 足月新生儿 90ml kg 1岁以内婴儿 80ml kg 1岁以上幼儿 70ml kg 40 3 维持液体
13、量的计算 10kg4ml kg h 10kg3ml kg h10 20kg40 2ml kg h对超过10kg的部分 20kg60 1ml kg h对超过20kg的部分 41 4 估计缺失液体量 EFD EFD 维持量 禁水时间第1h补充维持量 1 2EFD第2h补充维持量 1 4EFD第3h补充维持量 1 4EFD 42 5 可接受的血液丢失量ABL EBV pthct 最低可接受hct 平均hct 失血量 ABL的1 3 可输注盐酸林格液 3 1 失血量 ABL的1 3 可输注胶体 最好用5 白蛋白 1 1 失血量 ABL 应输注浓缩红细胞或全血 1 1 仍应用晶体液作为维持液 43 hc
14、t 21 25 时应考虑开始输血 如果伴有生命体征的变化 可提早开始输血 心功能正常的健康儿童可通过增加心排血量来代偿急性贫血 患脓毒血症的虚弱儿童 化疗或大手术时 则需要30 以上的hct 44 例如 4m龄婴儿 6kg 术前hct33 最低可接受hct25 禁食水6h维持量 6 4ml h 24ml hEFD 维持量 6h 24 6 144mlEBV 6 80ml kg 480mlABL EBV Pthct 最低可接受hct 平均hct 480 33 25 29 132ml 45 小儿血液丢失的全身反应 LOC意识清醒程度 UOP尿量小儿代偿性低血容量休克最可靠的早期指标是 持续性心动过速
15、 皮肤血管收缩和脉压缩小 46 小儿麻醉的监测 1 Directobservation thepatient scolour cyanosisorpallor movementorlacrimation2 Stethoscope3 ECG4 Arterialpressure5 Temperature6 Pulseoximetry7 PetCO2 47 POSTOPERATIVECARE Thepatientshouldbeawakebeforereturntotheward Laryngealspasm1 Laryngealspasmisarelativelyfrequentcomplicat
16、ionofpaediatricanaesthesia particularlyaftervolatileagentshavebeenused 2 Treatmentcomprisesventilationwith100 oxygenunderpositivepressurebybagandmask 48 3 Extubationshouldnotbecarriedoutwhenthepatientisonlylightlyanaesthetizedorjustbeginningtocough 4 Thepharynxshouldbeclearedofallsecretionsunderdirectvisionasthesemayprecipitatethisparticularlydangeroushazard 49 INTENSIVETHERAPY1 Controlledventilationmayberequiredforbabieswithcardiacorrespirationfailure 2 Themethodofchoiceformaintenanceoftheairwa
