《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理幻灯片课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理幻灯片课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CKD患者钙磷代谢紊乱及管理 主要内容 甲状旁腺素PTH 84个氨基酸组成的蛋白 甲状旁腺合成作用增加骨矿物质分解 增加钙磷释放增加肾脏对钙的重吸收 促进磷排泄增加1 25二羟维生素D合成 间接促进胃肠道钙磷重吸收 血钙升高 磷水平稳定 甲状旁腺素PTH 调控因素低钙 甲状旁腺表达钙敏受体 calcium sensingreceptor CSR 促进PTH合成和分泌高磷 低活性维生素D 促PTH分泌高钙 高活性维生素D 高FGF23 抑制PTH分泌 PrimCareClinOfficePract35 2008 215 237 低钙促进PTH合成 分泌 作用于肾脏 骨 活性维生素D NatRev
2、Nephrol5 2009 691 700 作用促进胃肠道及肾脏对钙磷吸收抑制PTH分泌促进FGF23合成 FGF23 32 KDa肽类骨细胞 成骨细胞及破骨细胞分泌通过特异性受体FGFR 经由跨膜蛋白 Klotho复合物发挥作用作用抑制近端小管对磷重吸收抑制肾脏1 羟化酶 减少活性维生素D合成 抑制消化道和肾脏对磷的吸收 降低血磷 FGF23 调控高磷及高活性维生素D促进FGF23分泌降低的血磷下调骨FGF23生成 钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者的重要特征 ALevin etal PrevalenceofabnormalserumvitaminD PTH calcium andphosphor
3、usinpatientswithchronickidneydisease Resultsofthestudytoevaluateearlykidneydisease KidneyInternational 2007 71 31 38 美国153个中心 1814例慢性肾病 CKD 患者的统计数据 100 钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险 终末期肾病患者髋骨骨折发生率 ASTIERM ALEM etal KidneyInt2000 58 1 396 399 美国肾病系统 USRDS 中 326464例透析患者的髋骨骨折风险分析 与其他人群的发生率进行比较 肾病患者 髋部骨折发生率 钙磷代谢紊
4、乱显著增加CKD患者死亡风险 生存时间 年 生存的患者比例 血磷处于低值的患者血磷处于平均值的患者血磷处于高值的患者 n 3490 CKD患者血磷升高与死亡率的关系 血磷每增加1mg dL 死亡风险增加23 西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究 评价血磷与死亡风险之间的关系 BryanKestenbaum etal JAmSocNephrol16 520 528 2005 相对于肌酐清除率 CKD MBD时钙磷紊乱的机制 GFR 磷滤过 肾小管损伤 对激素反应异常肾实质体积 肾小管1 羟化酶活性 肠道和肾脏对钙吸收 继发性甲状旁腺功能亢进 磷潴留 活性维生素D产生 低钙血症 PT
5、H CKD MBD时钙磷紊乱的机制 甲状旁腺维生素D受体 甲状旁腺CSR 影响PTH分泌的反馈调节 促进甲状旁腺增生 三相性甲旁亢 PTH 活性维生素D 骨钙释放 高磷血症 PTH自主分泌 CKD MBD的病程 GFR 60ml min 活性维生素D GFR 40ml min 继发性甲状旁腺功能亢进GFR 30ml min 血清磷 KidneyInt2007 71 31 8 CKD更早期磷代谢情况 早期marker FGF23在CKD更早期升高 磷代谢异常 ChronicRenalInsufficiencyCohort CRIC study3879pts CKDstage2 4FGF23 ph
6、osphorus PTHIncreasedFGF23isacommonmanifestationofCKDthatdevelopsearlierthanincreasedphosphateorPTHExpansionofphosphateloadmaybeanearlierphenomenoninCKDstage2 4 evenprecedingtheonsetofcalcitrioldeficit iPTHincreaseandhyperphosphatemia KidneyInt2011 79 12 1370 813 FGF23在CKD更早期升高 磷代谢异常 KidneyInt2011 7
7、9 12 1370 813 CKD MBD的新病程分期 GFR 59 1ml min FGF23 1 25 二羟维生素D 血清磷正常或 GFR 59 1ml min FGF23 磷排泄分数 FEPi 活性维生素D 血清磷进行性 继发性甲状旁腺功能亢进症 KidneyInt2011 79 12 1370 813 血清磷的目标范围 KDIGO推荐 在CKD3 5期 建议血清磷维持在正常范围在CKD5D期 建议降低升高的血清磷水平 使其接近正常范围 PrevenzioneInsufficienzaRenaleProgressiva PIRP 研究 1 726例CKD3 5期的患者 随访3年血清磷水平
8、 4 3mg dl 1 39mmol L 患者进入透析及死亡的风险增加 HR 2 04 95 CI 1 44 2 9 ClinJAmSocNephrol6 883 891 2011 Mutli EthnicStudyofAtherosclerosis MESA 研究 亚组分析提示 在439例无心血管疾病的CKD患者中 95 的患者血清磷水平在正常范围 0 87 1 45mmol L 血清磷每升高1mg dL 0 3229mmol L 冠状动脉钙化风险增加21 主动脉瓣钙化风险增加25 CKD3 5期 血清磷维持在0 87 1 45mmol L JAmSocNephrol20 381 387 2
9、009 CKD5D期的血磷目标值 22 937例HD患者的队列研究 随访2年 血清磷控制在K DOQI推荐的目标值范围内 1 13 1 78mmol L 可以使死亡风险降低38 ClinJAmSocNephrol3 1423 1429 200858 349例HD患者的队列研究 随访2年 血清磷水平大于1 94mmol L与全因死亡率显著相关KidneyInternational 2006 70 771 780一项大型荟萃分析 47个队列研究 327 644接受透析治疗的CKD患者 提示 患者血清磷升高 1 78mmol L 会导致死亡风险显著增加 血清磷每增加1mg dL 全因死亡风险增加18
10、 心血管死亡风险增加10 JAMA 2011 305 11 1119 1127 CKD5D期的血磷目标值 2008年的DOPPS研究发现 血清磷水平低于0 65mmol L 患者的死亡率增加AmJKidDis2008 52 3 519 5307 970例CKD5D期的HD患者 前瞻性观察21个月 血清磷 1 13mmol L会增加患者的死亡率NephrolDialTransplant 2011 26 1948 1955 CKD5D期 血清磷维持在1 13 1 78mmol L 血清钙的目标范围 KDIGO建议 CKD3 5D期的患者 血清钙维持在正常范围 血清钙的目标范围 DOPPS研究 25
11、 588例MHD患者 随访10年 与正常血清钙 2 15 2 50mmol L 相比 血清钙2 5mmol L时 CKD患者的全因死亡率和心血管死亡率显著升高AmJKidDis2008 52 3 519 530 CKD3 5D期 血清钙维持在2 10 2 50mmol L 血钙 血磷的临床管理 饮食控制 限制磷摄入 K DOQI指南推荐CKD3 5期非透析患者 血磷超过正常范围 0 87 1 45mmol L 饮食磷控制在800 1000mg dCKD5D期患者 血磷超过目标值 1 13 1 78mmol L 建议饮食磷控制在800 1000mg d 低蛋白 低磷 饮食 随CKD3 5期的进展
12、 减少蛋白摄入 0 8 0 6g kg d 可以减少肾脏死亡的风险 更好地控制蛋白尿 代谢性酸中毒 减少尿毒症毒素 改善血脂代谢异常 胰岛素抵抗及贫血观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白 低磷 饮食 或低蛋白联合 酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水平 患者的营养状态保持稳定 严格限磷对CKD5D患者的不利影响 HEMO研究中对1 751例HD患者析因分析 限磷饮食对改善HD患者生存率无益 严格限磷可能与患者更高的死亡率相关 ClinJAmSocNephrol6 620 629 2011 选择磷 mg 蛋白质 g 比值低的蛋白质 AmJClinNutr2008 88 1511 8 30 07
13、5例MHD患者 随访3年的研究发现 蛋白摄入高同时血磷低的患者死亡率最低 调整透析治疗方案 KDIGO指南建议 对于CKD5D期的HD患者 推荐使用钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透析液 CKD5D期的腹膜透析 PD 治疗的患者 推荐使用钙离子浓度为1 25mmol L的透析液 对于CKD5D期的HD患者 可以增加透析频率和透析时间来进一步清除磷 应用低钙透析液利于控制CKD MBD 3 276例MHD患者 使用1 25mmol L透析液者较使用1 50mmol L者钙 磷达标率更高AmJNephrol2011 33 5 427 437钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透
14、析液可以降低透后高钙血症 允许患者服用更大剂量的活性维生素D和含钙磷结合剂 减少无动力骨病 但可能刺激PTH升高和增加透析中低血压的发生 49例PD患者 随机分为低钙 1 25mmol L 及标准钙 1 75mmol L 组 随访6个月 低钙组血管钙化风险低于标准钙组 PeriDialInt2009 29 s15 17 增加透析频率 延长透析时间可改善MBD 52例HD患者平行随机对照 夜间延长性HD 每周6次 每次6小时 较普通HD 每周3次 每次4小时 显著降低血磷及PTH JAMA 2007 298 11 1291 1299 药物治疗 KDIGO指出 对于CKD3 5期及CKD5D期的患
15、者建议使用磷结合剂以治疗高磷血症磷结合剂的选择应考虑到CKD分期 CKD MBD其它并发症 伴随用药及药物不良反应而合理选择 主要磷结合剂比较 补充钙剂全面控制CKD透析患者钙磷代谢 补充钙剂能有效降低CKD血磷水平 CKD5期患者 补充钙剂能有效控制CKD血钙水平 CKD5期患者 补充钙剂能有效控制CKD血iPTH水平 CKD5期患者 An balFerreira etal JAmSocNephrol19 405 412 2008活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 修订版 2005 21 11 698 699 119例血液透析患者的54周随机 开放标签研究 评估碳酸钙
16、作为磷结结剂 对骨骼的影响 平均血磷 mg dL 时间 周 平均血钙 mg dL iPTH pg mL 时间 周 时间 周 控制目标 3 5 5 5mg dL 控制目标 8 4 10 2mg dL 控制目标 150 300pg mL 钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效 SankarD Navaneethan etal AmericanJournalofKidneyDiseases Vol54 No4 October 2009 pp619 637 系统回顾和荟萃分析研究 检索MEDLINE数据库 1966年至2009年4月 EMBASE 1980年至2009年4月 Cochrane数据库 入选的研究均为随机对照临床研究 评价磷结合剂对CKD患者的获益和风险 醋酸钙vs碳酸钙 研究 随机对照研究中碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效比较 降低血磷的平均差异mg dl 平均差异 P 0 39 普通维生素D显著降低CKD患者PTH水平 PraveenKandula etal ClinJAmSocNephrol 2011January 6 1 50 62 检索MEDLINE 1966年至2009年9月 SCO
