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1、1 糖尿病的胰岛素治疗 2 主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况 Jan 23 2002 3 胰岛素分泌与血糖的关系 4 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay Jan 23 2002 5 胰岛素分泌和代谢 基础状态
2、血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P 5 在肝脏代谢 C P半寿期 11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 Jan 23 2002 6 胰岛素治疗的适应症 7 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病发病机理 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管病变 30 50 50 50 70 100 40 70 150 10 100 100 2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢 2
3、型糖尿病的发生 经瑞典S KargerAG和Basel的同意 引自GroopL C的文章 非胰岛素依赖型糖尿病的病因 文章出处 LeslieRDG等 于1997年编著的 糖尿病发病的分子机制 一书的第22章 131 156页 Jan 23 2002 餐后高血糖加速 细胞功能衰竭 AdaptedfromUKPDS16 Diabetes1995 44 1249 1258 细胞功能 诊断后年数 UKPDS 8 Jan 23 2002 9 UKPDS 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲 氯磺丙脲 胰岛素 二甲双胍 肥胖 HbA1c控制在8 以下病例3年半数6年35 38 9年16 21 结论 单一药
4、物治疗效差 逐年减退 早期联合治疗对强化血糖控制 延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 Jan 23 2002 10 2型糖尿病合理治疗方法 MatthaeiS etal EndocrRev21 585 2000 病人教育饮食控制锻炼 二甲双胍噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 OGTT时平均胰岛素水平 mU l Jan 23 2002 11 胰岛素治疗的适应症 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效 胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者 均可使用胰岛素治疗 Jan 23 2002 12 胰岛素治疗的方法 13 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的方法 Jan 23
5、2002 14 空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 黎明 现象 Somogyi现象 Jan 23 2002 在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7AM 易于自我监测血糖 避免出现低血糖依从性好 操作简单 快捷 15 Jan 23 2002 合用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0 2units kg监测血糖3日后调整剂量 每次调整量在2 4units空腹血糖控制在4
6、 8mmol L 个体化 16 17 睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况 血糖 mg dl 胰岛素治疗前 血糖的曲线下面积降低50 P 0 001 睡前胰岛素治疗 时间 CusiK CunninghamG ComstockJ D Care18 843 1995 4003002001000 8am 10121416182022242468pm Jan 23 2002 口服降糖药联合睡前NPH高宜国男562型糖尿病病程11年BMI24 5 18 Jan 23 2002 口服降糖药联合睡前NPH盛光斗男732型糖尿病病程15年BMI25 6 19 Jan 23 2002 睡前胰
7、岛素 BIns 联合治疗方案比较 随机分组 口服药安慰剂对照 疗程1年组别 BIns 格列苯脲 BIns 二甲双胍BIns 格列苯脲 二甲双胍 BIns 早上Ins用药 二甲双胍 早 晚餐前各500mg格列苯脲早餐前3 5mg 晚餐前7 0mg2种口服药的安慰剂BNPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量 1单位 1mmol L空腹血糖调节剂量 FPG 8mmol 144mg 3次 4单位FPG 6mmol 108mg 3次 2单位 20 Jan 23 2002 4种方案比较 Yki Jarvinen AnnIntMed1999 BInsBInsBInsBIns格列本脲二甲双胍格列 双胍晨InsH
8、bA1c 1 8 2 5 2 1 1 9体重 kg 3 9 0 70 9 1 23 6 0 84 6 1 0低血糖平均次数 例年3 4 1 01 8 0 43 3 1 63 9 1 6Ins年终剂量 晚 24 336 920 324 3 用格列本脲及2次Ins者 BIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关 21 Jan 23 2002 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 联合胰岛素一般睡前NPHFPG 满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日 2次胰岛素注射 停胰岛素促分泌剂 22 Jan 23 2002 23 糖尿病的胰岛素 替代治疗 Jan 23 2002 2
9、4 胰岛素补充治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药 INS替代治疗INS替代后 日剂量需求大 IR状态 再联合口服药治疗 如增敏剂 糖苷酶抑制剂 INS促分泌剂无效 Jan 23 2002 25 MIMICKINGNATUREWITHINSULINTHERAPYInsulinandGlucosePatternsBasalvsMealtimeHyperglycemiainEarlyType2Diabetes Riddle DiabetesCare 1990 13 676 686 PlasmaGlucose mg dL 200 100 0 0600 1200 TimeofD
10、ay 1800 2400 Type2Diabetes Normal 0600 150 250 50 Basalhyperglycemia Mealtimehyperglycemia Jan 23 2002 26 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml IdealBasal BolusInsulinAbsorptionPattern 8 00 12 00 8 00 Time Jan 23 2002 27 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗内生胰岛功能极差状态或口服药治疗禁忌症替代治
11、疗要求 内生胰岛功能极差时 1 符合生理模型40单位 日基础 餐前大剂量基础 1u h 约24u day 无IR状态 餐前大剂量 6 8u 餐前进餐合理及INS敏感性好 Jan 23 2002 28 替代治疗的方法 替代治疗的方案选择 一 两次注射 日 两次预混或自己混合R 中长效优点 简单 减少午餐前注射的不便利缺点 1 早餐后2h血糖满意时 11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2 午饭后血糖很难控制 午餐前加餐量较难控制量 血糖波动 午餐后血糖升高NPH不能覆盖午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍3 晚餐前易出现低血糖 活动或晚餐进餐晚4 晚餐前中NPH过量 前半夜低血糖NPH不足
12、FPG控制不满意 Jan 23 2002 29 替代治疗的方法 替代治疗方案的选择一般使用 早餐前2 3日剂量左右 30R多用 70 NPH覆盖白天晚餐前1 3日剂量左右30R或50R 注意NPH量 适应症 1型DM 尚存部分内生胰岛功能2型DM 自我监测及知识性好禁忌症 内生胰岛功能差的DM Jan 23 2002 30 每日两次分别注射诺和锐TM和NPH Jan 23 2002 31 替代治疗的方法 二 三次注射RRR NPH接近生理状态缺点 量大时12Am 3Am低血糖NPH晚餐前 量小时FBG控制不好 Jan 23 2002 32 替代治疗的方法 三 四次注射RRRNPH睡前目前临床上
13、常使用的方案 符合大部分替代治疗不足 基础胰岛素缺乏者 NPH14 16H Jan 23 2002 33 替代治疗的方法 四 五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前 两次NPH占30 50 日剂量 三次R占其余部分 皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式五 胰岛素泵治疗 Jan 23 2002 胰岛素泵治疗的好处 糖尿病控制水平更好低血糖的发生更少生活质量得到更大提高 34 Jan 23 2002 35 胰岛素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII40 持续低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡
14、前10 可少量进食 Jan 23 2002 36 胰岛素泵治疗的基础率 三个基础率四 五基础率0Am 4Am0Am 4Am4Am 9Am4Am 9Am9Am 0Am9Am 5Pm5Pm 8Pm8Pm 0Am Jan 23 2002 37 胰岛素泵治疗的餐前给药 血糖给药时间200餐前60分给予 Jan 23 2002 38 胰岛素泵治疗的范例 三个基础率0 3Am0 4 0 6 u h3 9Am1 0 1 2 u h9 0Am0 7 0 9 u h餐前量6u6u6u全日36u Jan 23 2002 39 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求 基础设定 NPH 起效时间3小时 达峰时间6 8小
15、时 持续时间14 16小时 睡前 对FBG最好故NPH一次 日 不能全部覆盖NPH 10Pm 基础空白区2Pm 晚餐前 若用超短效晚餐后3小时 12N 因此NPH一般两次注射 日 8Am 10Pm 长效胰岛素 能覆盖24小时较好 基础量设置过小 餐前血糖下降不满意 造成餐前R用量过大 Jan 23 2002 40 基础量胰岛素的选择 Jan 23 2002 41 基础胰岛素用量估计 如46 日55 日BaSal量 日 1 2 3 日 2 50 日 3 40 50 日 4 体重 0 3 天 Jan 23 2002 42 胰岛素替代治疗注意点 替代治疗的胰岛素时 如果存在胰岛素抵抗如何处理 固定相
16、对合理的日剂量后 血糖仍然不满意a 胰岛素增敏剂二甲双胍 INS 控制体重上升 减少INS用量噻唑烷二酮类 稳定血糖 减少胰岛素用量b 糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用 减少胰岛素用量对脆性糖尿病 血糖波动较大很好在老年人 胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c 强调控制饮食 减轻体重 合理运动时间 Jan 23 2002 43 胰岛素替代用量估计 2型糖尿病 1 0 kg 日1型糖尿病0 7 0 8 kg 日 Jan 23 2002 44 胰岛素强化治疗的必要性 Jan 23 2002 风险相关性 HbA1cDCCT Skyler EndoMetClNAm1996 糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性 45 Jan 23 2002 46 UKPDS T2D血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察性研究 2000年 3642例事件 MicAP与CVD 相对危险性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c总均值按HbA1c总均值分层 各分层中位数分为 10 事件发生率 事件数 1000人年校正性别 年龄 种族 病程 血压 血脂 吸烟等因素 Jan 23 2002 47 UKPDS血糖与并发
