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1、腹腔穿刺术 急诊科苏显红 目录 1 适应症2 禁忌症3 用物准备4 术前准备5 操作步骤6 注意事项7 回答问题 1 腹水原因不明 或疑有内出血者 2 大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者 3 需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者 一 适应症 1 广泛腹膜粘连者 2 有肝性脑病先兆 包虫病及巨大卵巢囊肿者3 大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水 4 精神异常或不能配合者 5 妊娠 二 禁忌症 三 术前指导 1 穿刺前排空小便 以免穿刺时损伤膀胱 腹穿一般无特殊不良反应 2 穿刺时根据病人情况采取适当体位 如坐位 半坐卧位 平卧位 侧卧位 根据体位选择适宜穿刺点 3 向病人解释一次放液量过多可
2、导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷 因此要慎重 大量放液后需束以多头腹带 以防腹压骤降 内脏血管扩张而引起休克 放液前后遵医嘱测体重 量腹围 以便观察病情变化 4 在操作过程中若感头晕 恶心 心悸 呼吸困难 应及时告知医护人员 以便及时处理 四 术前准备 1 操作室消毒2 核对病人姓名 查阅病历 腹部平片及相关辅助检查资料3 清洁双手 双手喷涂消毒液或洗手 4 做好病人的思想工作 向患者说明穿刺的目的和大致过程 消除病人顾虑 争取充分合作 5 测血压 脉搏 量腹围 检查腹部体征6 术前嘱病人排尿 以防刺伤膀胱7 准备好腹腔穿刺包 无菌手套 口罩 帽子 2 利多卡因 5ml注射器 20ml注射器 50
3、ml注射器 消毒用品 胶布 盛器 量杯 弯盘 500ml生理盐水 腹腔内注射所需药品 无菌试管数只 留取常规 生化 细菌 病理标本 多头腹带 靠背椅等 8 戴好帽子 口罩 9 引导病人进入操作室 五 操作步骤 步骤1 1 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm 偏左或右1 2cm 此处无重要器官 穿刺较安全 此处无重要脏器且容易愈合 2 左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1 3与外1 3交界处 此处可避免损伤腹壁下动脉 肠管较游离不易损伤 放腹水时通常选用左侧穿刺点 此处不易损伤腹壁动脉 3 侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处 此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺 五 操作步骤
4、步骤2 根据病情和需要可取坐位 半卧位 平卧位 并尽量使病人舒服 以便能够耐受较长的操作时间 对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺 取侧卧位为宜 步骤3 1 下腹部正中旁穿刺点层次皮肤 浅筋膜 腹白线或腹直肌内缘 如旁开2cm 也有可能涉及到腹直肌鞘前层 腹直肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪 壁腹膜 进入腹膜腔 2 左下腹部穿刺点层次皮肤 浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪 壁腹膜 进入腹膜腔 3 侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次 五 操作步骤 步骤4 A消毒 铺巾a用碘伏在穿刺部位 自内向外进行皮肤消毒 消毒范围直径约15cm 待碘伏晾干后 再重复消毒一次 b解开腹穿包
5、包扎带 戴无菌手套 打开腹穿包 助手 铺无菌孔巾 并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位 c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全 8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针 小镊子 止血钳 输液夹子 纱布 孔巾 五 操作步骤 步骤5 B局部麻醉a术者核对麻药名称及药物浓度 助手撕开一次性使用注射器包装 术者取出无菌注射器 助手掰开麻约安瓿 术者以5ml注射器抽取麻药2ml 自皮肤至腹膜壁层以2 利多卡因作局部麻醉 麻醉皮肤局部应有皮丘 注药前应回抽 观察无血液 腹水后 方可推注麻醉药 五 操作步骤 步骤6 C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 待针锋抵抗感突然消失时 示针尖已穿过腹膜壁层 助手戴手套
6、后 用消毒血管钳协助固定针头 术者抽取腹水 并留样送检 诊断性穿刺 可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行 大量放液时 可用8号或9号针头 并于针座接一橡皮管 以输液夹子调整速度 将腹水引入容器中记量并送化验检查 五 操作步骤 步骤7 D术后处理a抽液完毕 拔出穿刺针 穿刺点用碘伏消毒后 覆盖无菌纱布 稍用力压迫穿刺部位数分钟 用胶布固定 测量腹围 脉搏 血压 捡查腹部体征 如无异常情况 送病人回病房 嘱患者卧床休息 观察术后反应 b书写穿刺记录 五 操作步骤 步骤8 E进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射 选好穿刺点后 穿刺针垂直刺入即可 但对腹水量多者的放液 穿刺针自
7、穿刺点斜行方向刺入皮下 然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔 以防腹水自穿刺点滑出 b定做要准确 左下腹穿刺点不可偏内 避开腹壁下血管 但又不可过于偏外 以免伤及旋髂深血管 c进针速度不宜过快 以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠 空畅和回肠 术前嘱病人排尿 以防损伤膀胱 进针深度视病人具体情况而定 d放腹水速度不宜过快 量不宜过大 初次放腹水者 一般不要超过3000m1 但有腹水浓缩回输设备者不限此量 并在2小时以上的时间内缓慢放出 放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带 e注意观察病人的面色 呼吸 脉搏及血压变化 必要时停止放液并及时处理 f术后卧床休息24小时 以免引起穿刺伤口腹水外渗 六 注
8、意事项 1 术中密切观察患者 如有头晕 心悸 恶心 气短 脉搏增快及面色苍白等 应立即停止操作 并进行适当处理 2 放液不宜过快 过多 肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml 过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱 放液过程中要注意腹水的颜色变化 3 放腹水时若流出不畅 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位 4 术后嘱患者平卧 并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出 对腹水量较多者 为防止漏出 在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上 方法是当针尖通过皮肤到达皮下后 即在另一手协助下 稍向周围移动一下穿刺针头 尔后再向腹腔刺入 如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时 可用蝶形胶布或火棉胶粘贴 大量放液
9、后 需束以多头腹带 以防腹压骤降 内脏血管扩张引起血压下降或休克 5 注意无菌操作 以防止腹腔感染 6 放液前后均应测量腹围 脉搏 血压 检查腹部体征 以视察病情变化 7 腹水为血性者于取得标本后 应停止抽吸或放液 胸腔穿刺术 抽取胸腔液体 进行诊断检查 大量胸腔积液 积气所致呼吸困难及循环障碍时 放出积液或积气减轻症状 向胸腔内注射药物进行治疗 禁忌症 出血性疾病 病情危重者 不能耐受操作者 一 适应症 二 用物准备 常规消毒治疗盘1套 无菌胸腔穿刺包 内有胸腔穿刺针 针座接胶管 5ml和50ml注射器 7号针头 血管钳 洞巾 纱布等 其它用物 1至2 普鲁卡因 无菌手套 龙胆紫 500ml
10、量筒1个 酒精灯 按需要准备试管2个 培养管1个 病理标本瓶1个 胸腔注射用药 无菌生理盐水1瓶 脓胸病人冲洗胸腔用 床上小桌或椅子 屏风 冷天应备有毛毯 三 术前准备 穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义 消除紧张 恐惧心理 签署知情同意书 并嘱排尿 四 操作步骤 步骤一 安排病人体位 轻症病人反坐于靠背上 面朝椅背 双手平置于椅背上 头部伏于前臂上 如病重患者不能坐立 可取平卧位 举起患侧上臂 以张大肋间 四 操作步骤 步骤二 穿刺部位宜取实音处 穿刺点作好标记 一般在肩胛角下 第7至9肋间隙或腋前线5至6肋间 腋中线第6至7肋间 腋后线7至8肋间隙穿刺 气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋
11、中线4 5肋间 包裹性积液宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位 四 操作步骤 步骤三 穿刺时以屏风遮挡病人 暴露出穿刺部位 将穿刺用物排列好 使术者拿取方便 四 操作步骤 步骤四 术者戴口罩及无菌手套 协助医生常规消毒 消毒直径约15CM 辅好无菌洞巾 以2 利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉 四 操作步骤 步骤五 当针头刺入胸腔后 嘱病人切勿咳嗽及深呼吸 四 操作步骤 步骤六 协助医生用血管钳固定穿刺针 嘱病人勿移动 抽出液体留取标本 行常规检查及培养 进行放液时 将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液 随时夹闭以防空气进入胸腔 四 操作步骤 步骤七 抽液结束后 如治疗需要 可注入药物 术毕
12、拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 以胶布固定 安置病人休息 四 操作步骤 步骤八 整理用物 记录抽出液体量及性质 并及时送标本检验 五 注意事项 1 病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺 必要时按医嘱术前0 5小时给予可待因镇咳 2 协助病人取正确体位 以利于穿刺 3 穿刺过程严密观察病人反应 如出现头晕 心悸 面色苍白 出汗 剧烈胸痛 呼吸困难 连续咳嗽 口唇紫绀 脉搏细速等症状 应立即通知医生 并备好抢救用物及药品 按医嘱进行处理 五 注意事项 4 协助医生抽液时 注意速度不宜过快 以诊断为目的者 抽液量以50至200ml左右 以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml 以后每次不超过1000ml 以防止纵隔
13、移位 发生意外 5 抽液完毕 嘱病人侧卧休息2至3小时 继续观察4至8小时 注意有无不良反应 如气胸 肺水肿 回答下列问题 1 胸腔穿刺的目的是什么 1 诊断性穿刺 确定胸内有无气体 液体 其量和性质 送化验及病理 2 治疗性穿刺 通过抽液或抽气 减轻胸腔压力 解除肺部的压迫 注药治疗胸膜炎等 回答下列问题 2 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针 答 因常规抽液的穿刺部位有肋间血管 神经沿肋骨下缘走向 如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤 3 为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜 答 胸腔抽液过多过快 会使胸压内突然下降 肺血管扩张 液体渗出过多 造成急性肺水肿 回答下列问题 4 胸腔穿刺时出现
14、胸膜反应有哪些表现 如何处理 答 胸膜反应 表现头晕 苍白 出汗 心悸 胸闭或剧痛 血压下降 脉细 肢冷 昏厥等 出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液 让患者平卧 观察血压 脉搏变化 必要进皮下注射0 1 肾上腺0 3ml 或麻黄素 静注高渗葡萄糖液 回答下列问题 5 胸腔穿刺有哪些并发症 如何处理 主要为血胸 气胸 胸膜反应 穿刺点出血 脓胸 空气栓塞等 1 血胸多由刺破肋间动 静脉所致 发现抽出血液应停止抽液 观察血压 脉搏 呼吸 必要时用止血剂 2 气胸 可因胶管未夹紧漏气所致 气胸导致呼吸困难者 予以气胸闭式引流 3 穿刺点出血 局部按压 骨髓穿刺术 目录 1 适应症2 禁忌症3 用物准备
15、4 术前准备5 操作步骤6 注意事项7 回答问题 各种类型的急 慢性白血病的确诊 协助诊断缺铁性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 脾功能亢进症 特发性血小板减少等血液病 部分肿瘤的协助诊断 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤 骨髓转移瘤 恶性组织细胞病等 寄生病检查 如疟原虫 黑热病的病原体 判断血液病疗效 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等 一 适应症 血友病 有出血倾向者慎重操作 二 禁忌症 三 用物准备 常规消毒治疗盘1套 无菌骨髓穿刺包 内有骨髓穿刺针 5ml和20ml注射器 7号针头 洞巾 纱布 血管钳 其它用物 无菌手套 2 普鲁卡因 载玻片6 8张 推玻片1张 按需要准备细菌
16、培养管及酒精灯 火柴 四 术前准备 术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法 解除思想顾虑 取得合作并签署知情同意书 备齐用物携至床旁 遮挡屏风 五 操作步骤 步骤1 穿刺部位有髂前上棘 髂后上棘 胸骨柄 脊椎棘及胫骨 根据穿刺部位选择不同体位 A 髂前上棘 取仰卧位 空刺点为髂前上棘后1 2cm处 B 髂后上棘 取侧卧位或俯卧位 穿刺点在髂后上棘下方1cm处C 胸骨柄 取仰卧位 肩背部垫软枕 头后抑并转左侧 使胸部略高 穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处 D 脊椎棘 病人反坐靠背椅 双臂交叉与椅背 头部枕于臂上 背部尽量后突 穿刺点宜选第11 12胸椎或第1 3腰椎棘突处 E 胫骨 仅适用于 岁以内的患儿 病人仰卧台上 由助手固定下肢 穿刺点为胫骨结节平面下约 cm 或胫骨上 中 交界处 之前内侧面胫骨处 五 操作步骤 步骤2 根据不同穿刺部位 选择体位暴露局部 铺好像皮巾和治疗巾 待医定生选好穿刺点后 协助常规皮肤消毒 术者戴无菌手套 铺盖洞巾 以普鲁卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉 医生调节骨髓穿刺针的固定器 固定于距针尖 1 cm处 胸骨穿刺者 固定于距针类 cm处 并扭紧 然后持
