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1、急性心肌梗死 AMI 1 冠心病死亡人口 中国列世界第二 印度 中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家 2005年WHO心血管疾病调查报告 2 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 动脉粥样硬化 进展性疾病 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 3 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维
2、斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 4 斑块破裂引起急性严重事件 不稳定心绞痛 TIA 心肌梗死 脑卒中 猝死 稳定性心绞痛TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 5 急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久 1
3、h以上 的缺血 缺氧 导致心肌坏死 概念 6 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 7 一 病因与发病机制 8 基本病因 冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾 心肌梗死 心肌血氧供应持续减少1小时以上 9 10 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合 11 二 临床表现 12 1 先兆症状 如稳定型心绞痛变为不稳定型 心绞痛发作频繁 持续时间较长 程度严重 硝酸甘油疗效差等 2 胸痛 是最早的 最突出的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相似 但疼痛程度
4、较心绞痛更为剧烈 持续时间更久 可长达数小时甚至数天 用硝酸甘油无明显效果 常于清晨 安静时发作 一 症状 13 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别 鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛 1 部位胸骨上中段之后相似2 性质压榨性或窒息性烧灼样相似 但是程度更剧烈3 诱因劳力 情绪激动 饱食无明显诱因4 时限短 3 5分钟 15分钟内长 数小时 数天5 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效6 心电图变化无变化或暂时性ST T波变化有特征性和动态变化7 发热无有 380C8 WBC 无有9 心肌酶谱无有 14 是最严重的症状常发生在起病后数小时 1周内 其中心律失常极常见 是死亡最主要的原因 5 心律失常6 低血
5、压或休克7 心力衰竭 3 全身症状 体温多在38 左右 4 消化道症状 常伴恶心 呕吐和腹胀痛 15 二 体征 心脏 血压 心律可发生变化 但无特异体征 三 并发症1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂心包填塞 室缺 少见3 栓塞1 6 左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4 心室壁瘤又称室壁瘤5 20 5 心肌梗死后综合征10 心包炎 胸膜炎 肺炎 16 三 检查及诊断 17 一 检查1 ECG 1 动态改变 正常 急性期 18 AMIECG演变及分期 19 2 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 20 心肌梗死心电图定位 21 2 血清酶及其他标志心肌坏死的物
6、质的测定 1 血肌钙蛋白测定 2 血清心肌酶 3 血和尿肌红蛋白测定 血肌红蛋白较血肌钙蛋白 血清酶升高早 消失较快 24h恢复正常 血肌钙蛋白 血清心肌酶测定 特异性 敏感性高 22 心梗后各种心肌酶的变化表 23 二 诊断典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白 血清酶测定 24 四 治疗要点 25 治疗 一般治疗对症处理心肌再灌注其他治疗恢复期处理 26 心梗的紧急就诊 时间就是心肌 心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早 效果越好 27 一般治疗 休息 吸氧 监护 对症治疗1 镇静止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 硝酸甘油0 3 0 6mg含服
7、2 治疗心衰 24小时内不宜用洋地黄 2 消除心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 3 休克 按常规处理 慎用硝酸甘油 28 1 溶栓治疗 起病6h内用纤溶酶激活剂 2 冠状动脉介入治疗 PTCA 3 冠状动脉搭桥术 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V8 V9 V3R V4R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 PTCA 心肌再灌注 29 心肌再灌注 溶栓 时间 起病6小时内原理 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通药物 尿激酶 UK
8、 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 给药途径 静脉或冠脉内给药禁忌症 活动性出血 消化性溃疡 大手术或外伤史 严重肝肾功能不全 血压过高副作用 出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血 用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜 消化道 呼吸道 泌尿道出血情况 尤其是脑出血 记录出血程度及出血量 30 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间 12小时 年龄 75岁 31 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅
9、内肿瘤 曾使用链激酶 5天 2年内 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 近期 2 4周内 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 国际标准化比率2 3 已知有出血性倾向 近期 2 4周内 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏术或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 妊娠 32 心肌再灌注 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA percutanousetransluminalcoronaryangiopla
10、sty 支架术 stent 冠状动脉内旋磨术 RA rotationalatherectomy 33 心肌再灌注 介入治疗 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术 是经股动脉或挠动脉 在X光透视下 将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位 加压充盈球囊将狭窄病变扩张 从而改善心肌血供 缓解症状 34 1 抗凝治疗阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物 2 受体阻滞剂通过减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需平衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 3 钙拮抗剂4 极化液1
11、0 GS500ml RI8 12U 10 Kcl15ml 1 5g 作用 可促进心肌摄取和代谢葡萄糖 使钾离子进入细胞内 恢复细胞膜的极化状态 以利心脏的正常收缩 减少心律失常 四 其他治疗 35 支架术后的药物治疗 阿司匹林氯吡格雷 波立维 每天一片 9 12个月他汀类降脂药 36 五 恢复期治疗 抗血小板聚集阿司匹林 噻氯匹定活动指导 37 五 护理诊断 问题 38 1 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与氧的供需失衡有关 3 有便秘的危险与进食少 活动少 排便方式改变等有关 4 恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关 39 六 护理措施 40 1 休息和活动 急性期
12、12小时卧床休息 若无并发症 24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动 若无低血压 第3天就可在病房内走动 梗死后第4 5天 逐步增加活动直至每天3次步行100 150米 一 一般护理 41 一 一般护理 2 饮食 前1 3天应给予半量清淡流质 逐渐过度到半流 软食 普食余同心绞痛 3 吸氧 2 4L min4 监护5 排便护理所有AMI患者均应使用缓泻剂 以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常 心力衰竭 6 心理护理 42 二 解除疼痛护理 三 溶栓护理 1 溶栓前注意有无溶栓禁忌 完善相关检查 2 建立静脉通道 遵医嘱溶栓 注意不良反应 3 观察疗效 哪些是溶栓禁忌症 不良反应有哪些
13、溶栓成功的指标 43 五 病情观察 入CCU监护3 5d 备好抢救用物及药品 六 对症护理 七 康复护理 八 健康指导 44 冠心病的二级预防A B C D E方案 A阿司匹林 ASA 和血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI B 受体阻滞剂 Betablocker 和血压控制 BloodPressure C他汀类降脂药降低胆固醇 Cholesterol 和戒烟 Cigarettes D控制糖尿病 Diabetes 和合理饮食 Diet E运动训练 Exercise 和教育 Education 45 欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液 盐酸替罗非班 50ml 12 5mg 成份 规格 46 欣维宁 盐
14、酸替罗非班氯化钠注射液 用法用量 禁忌 适应症 用法 注意事项 47 适应症 盐酸替罗非班注射液与肝素联用 适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人 预防心脏缺血事件 适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术 以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症 48 用法用量 1 本品仅供静脉使用 需用无菌设备 本品可与肝素联用 从同一液路输入 建议用微量泵输入本品 必须注意避免长时间负荷输入 还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率 临床研究中的病人除有禁忌症外 均服用了阿司匹林 49 用法用量 2 不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞 盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注
15、起始30分钟滴注速率为0 4 g kg min起始输注量完成后 继续以0 1 g kg min的速率维持滴注 50 用法用量 3 在验证疗效的研究中 本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时 并可达108小时 病人平均接受本品71 3小时 在血管造影术期间可持续滴注 并在血管成形术 动脉内斑块切除术后持续滴注12 24小时 当病人激活凝血时间小于180秒或停用肝素后2 6小时应撤去动脉鞘管 51 使用说明 1 1 在使用之前应肉眼检查颗粒及变色 2 调整适当的给药速度 3 任何剩余溶液部须丢弃 52 使用说明 2 本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用 硫酸阿托品 多巴酚丁胺 多巴胺
16、盐酸肾上腺素 呋塞米 利多卡因 硫酸吗啡 硝酸甘油 氯化钾 但是本品不能与地西泮 安定 在同一条静脉输液管路中使用 53 不良反应 根据文献资料 本品与肝素和阿司匹林联合治疗时 与药物有关的最常见不良事件是出血 通常是渗出或轻度出血 除有禁忌症外 病人均接受阿司匹林治疗 血红蛋白下降大于50g L 伴或不伴有一个确定部位的出血 颅内出血或心包填塞 血红蛋白下降大于30g L 伴有已知部位的出血 自发性肉眼血尿 呕血或咯血 54 禁忌 盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者 由于抑制血小板聚集可增加出血的危险 所以盐酸替罗非班禁用于 有活动性内出血 颅内出血史 颅内肿瘤 动静脉畸形及动脉瘤的患者 也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者 55 注意事项 盐酸替罗非班应慎用于下列病人 1 近期 1年内 出血 包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血2 已知的凝血障碍 血小板异常或血小板减少病史3 血小板计数小于150000 mm34 1年内的脑血管疾病史5 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史6 近期硬膜外的手术7 病史 症状或检查结果为壁间动脉瘤8 严重的未控制的高血压
