压疮病案分析PPT课件

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1、 压疮 病案分析 压力性溃疡 PU 简称压疮 是指局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的组织破溃和坏死 压疮概念 外在因素 压疮的发生因素 外在因素 内在因素营养 肥胖 极度消瘦 低蛋白 感觉障碍 高龄 皮肤情况 水肿 组织灌注差 血管病变 糖尿病 低血压 高热 吸烟 活动力 精神心理等 易患人群 1老年人 702神经系统疾病病人3肥胖者4身体衰弱 营养不佳 贫血 糖尿病患者5大小便失禁病人6发热病人7手术时间超过4小时8使用镇静剂的病人9生命体征不平稳10肿瘤晚期患者11强迫体位严格限制翻身 压疮分期 可疑深部组织损伤期 1 3 5 不可分期 可疑深部组织损伤期

2、 在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色 或形成充血性水泡 与邻近组织相比 该区域的组织可先出现疼痛 硬肿 糜烂 松软 较冷或较热 深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断 此期也包括在黑色创面上形成的水泡 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 即便接受最佳治疗 也可能会快速发展成为深层组织的破溃 I期压疮 受压部位出现暂时性血液循环障碍 组织缺氧 小动脉反应性扩张 局部充血 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 压力持续三十分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 II期压疮 表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 III期压疮 全皮肤缺损 可

3、见皮下脂肪组织 但没有骨骼 肌腱或肌肉暴露 有腐肉 但未涉及深部组织 可有潜行和窦道 IV期压疮 全层皮肤缺损 伴有骨骼 肌腱或肌肉外露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常常会有潜行和窦道 可能深及肌肉 支撑组织 筋膜 肌腱 关节囊 不可分期 全皮层缺损 伤口床被腐肉 黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和焦痂 黄色 褐色和黑色 覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度 否则无法分期 压疮好发部位 仰卧位 枕骨粗隆 肩胛部 脊椎体隆突处 肘部 骶尾部 足跟部 侧卧位 耳廓 肩峰 肘部 髋部 膝关节内外侧 内外踝 俯卧位 耳廓 面颊 肩峰 女性乳房 肋缘突出处 髂前上棘 男性生殖器 膝部 足趾 坐

4、位 肩胛骨 坐骨结节 足跟 压疮的预防1 使用Braden评分表 2 健康教育对患者 家属 护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键 让他们了解皮肤损害的原因和危险性 讲解压疮的预防措施及方法 如勤翻身 勤换洗 勤检查 勤整理 勤剪指甲 防止抓伤等 鼓励增加营养 3 避免局部组织长期受压定时翻身更换体位 建立翻身卡 每2h翻身一次 必要时缩短更换体位的时间 保护骨隆突处和支持身体空隙 护具及减压设备使用 4 摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置床上正确使用便器 不可使用破损的便盆使用过床单移动患者 翻身时避免拖 拉 拽等动作肘部和足跟易受摩擦 则需保护保持皮肤清洁干燥 保

5、持床铺清洁干燥 平整无碎屑 被服污染要及时更换半卧位姿势要正确 5 潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免 汗液 大 小便 渗液等 按照翻身计划表提供床上便壶 尿壶 以及饮水6 增进营养 鼓励活动应根据患者的营养状况针对性进行营养供给 子高蛋白 高热量 高维生素膳食 以增加机体抵抗力和组织修复能力 不能进食者给予鼻饲 必要时需加支持疗法 如补液 输血 静脉滴注高营养物质等 以增强抵抗力及组织修复能力 此外 给患者适当补充硫酸锌等矿物 鼓励病人在不影响疾病的情况下 积极活动 参与自己力所能及的日常活动 采用动静结合的休息方式 7 避免护理中的误区

6、气圈 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 单人搬运病人 按摩 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 爽身粉 堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康 涂抹凡士林 氧化锌膏等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 水分蒸发保持较低水平 导致皮肤浸渍 过度清洗 烤灯使用 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 压疮案例 患者姓名 汤国环病案号 00583733年龄 69岁性别 女诊断 肺癌 骨转移癌 软组织转移癌 脑梗塞住院天数 28天 2016 08 20日由平车推入至2016

7、 09 16日均卧床 现病史 患者2012年6月出现双下肢疼痛加重 呈持续性疼痛 四肢活动不受限 无明显胸闷 气短 无咳血 咳痰 无肢端感觉异常等不适 患者就诊于金昌市中医院 诊断为 关节炎 给予对症及针灸 理疗等治疗 疼痛无明显缓解 呈逐渐加重趋势 NRS 5 6分 患者2012年8月出现左侧胸壁逐渐增大肿物及右前臂肿物 伴活动受限 患者就诊于八冶医院 行右前臂肿物活检 病理结果回报 右前臂 转移性癌 考虑 1 鳞状细胞癌 2 待排生殖细胞源性肿瘤 病理号 122138 行CT检查结果回报 1 左肺下叶后基底段占位病变考虑周围性肺癌 双肺小结节 建议进一步检查 2 双侧髂骨 骶骨 右髂骨髋臼

8、下部 耻骨联合骨质破坏 考虑骨转移瘤 3 腰3 4 4 5 腰5 骶1椎间盘膨出并突出 肿瘤标志物CEA Ca125 Ca199等明显升高 考虑肺恶性肿瘤 患者就诊于兰泰医院 经姑息止痛治疗后疼痛有所减轻 现口服吗啡缓释片20mg每日2 NRS 3 4分 一日爆发痛1 2次 患者就诊于我科 门诊以 肺癌 骨转移 软组织转移 收住入院 病程中患者精神差 饮食可 夜间休息差 大便5天未解 体重有所减轻 具体不详 入院情况 主因 渐进性双下肢疼痛两月 加重伴出现软组织肿物一月 就诊 以 肺癌 鳞癌 骨转移癌 软组织癌 收住入院 查体 神志清楚 精神差 急性病容 痛苦表情 右侧卧位 平车推入病房 全身

9、皮肤 粘膜未见黄染 浅表淋巴结未触及 右前臂可见活检手术切口 愈合可 胸廓对称 无畸形 左侧胸壁第12肋缘可见4cm小肿物 突出于皮肤表面 表面皮肤发红 触之质硬 压痛明显 叩诊清音 双肺呼吸音清晰 未闻及啰音 腹部无膨隆 触之柔软 无明显压痛及触痛 叩诊无明显浊音及鼓音 强迫右侧卧位 左下肢活动时疼痛明显 治疗经过 主要用药 病情变化 出院时情况 化验特殊检查及治疗结果 患者入院后经积极对症治疗及放疗 疼痛明显减轻 语言不清等症状减轻 再未出现发热 胸壁肿物明显缩小 治疗有效 现放疗结束 向患者家属告知 建议回家休养 避免交叉感染 及院内感染 患者家属表示理解 于2012 09 16出院 护

10、理评估内容20 08 16 09T 波动在37 39摄氏度之间 25 08 13 09液体出入量均失衡 大便异常 入院第二周无大便 间断性灌肠 NRS 3 7分 20 08入院时的血常规及生化 水电解质紊乱 离子异常 24 08大小便异常 大便潜血 小便混浊 ADL 10分 病情情况 24 0810 15患者 浅昏迷 呼之不应 报告主管医生给予心电监测 氧气2L min持续吸入 下病危 13 00遵医嘱停病危 24 0817 00遵医嘱一级护理 病重29 08停病重 主因吗啡过量引起 尿管 左臂PICC 右前臂留置针 脑梗 左侧肢体受限 右腿疼痛并给与镇痛剂 1老年人 702神经系统疾病病人3

11、肥胖者4身体衰弱 营养不佳 贫血 糖尿病患者5大小便失禁病人6发热病人7手术时间超过4小时8使用镇静剂的病人9生命体征不平稳10肿瘤晚期患者11强迫体位严格限制翻身 在易发人群中患者占 约9项 评估患者压疮诱发因素剪切力外在压力因素摩擦力与疾病有关潮湿高龄 69岁营养与疼痛有关活动力内在感觉障碍因素皮肤情况 水肿 组织灌注差与疾病有关高热精神心理血管病变 与化疗有关 患者压疮分期属于 I期压疮 受压部位出现暂时性血液循环障碍 组织缺氧 小动脉反应性扩张 局部充血 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 压力持续三十分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 患者 左脚拇指内侧压红 0 8 0 5cm II期压疮

12、表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 患者 右髋部 7 2cm 压疮护理措施1 Braden评分 感知能力 2分潮湿度 3分活动能力 1分移动能力 2分营养摄取力 1分摩擦力和剪切力 1分10分评价 按时并正确给予评分 病情变化及时申报 12分每天评估 并填写 难免压疮申报表 报护理部备案 2 避免局部组织长期受压 定时翻身更换体位 建立翻身卡填写住院病人皮肤压疮护理记录单 每2h翻身一次 必要时缩短更换体位的时间 保护骨隆突处和支持身体空隙 护具 蘼子垫 气垫床 U型垫 R型垫 及减压设备使用 评价 按时填写记录单 按

13、时观察 按时翻身 避免了压疮范围扩大 评价 患者20 08入院 22 08填写压疮护理记录单 压疮申报日期27 08 而且没有填写左侧拇指的压疮部位及分期 无压疮来源 无转归情况 4 摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置 患者未使用 床上正确使用便器 不可使用破损的便盆使用过床单移动患者 翻身时避免拖 拉 拽等动作 未做到 肘部和足跟易受摩擦 则需保护保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥 平整无碎屑 被服污染要及时更换半卧位姿势要正确评价 患者家属表示了解 但仍有拖拉拽给其翻身现象 3 健康教育 对患者 家属 护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键 让他们了解皮肤损害的原

14、因和危险 讲解压疮的预防措施及方法 如勤翻身 勤换洗 勤检查 勤整理 勤剪指甲 防止抓伤等 鼓励增加营养 评价 患者家属表示了解 但大多营养上因病情只能靠肠外营养补充 5 潮湿管理使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免 汗液 大 小便 渗液等 按照翻身计划表提供床上便壶 尿壶 以及饮水评价 因病情 发热 疼痛 发现 更换不及时 6 增进营养 鼓励活动应根据患者的营养状况针对性进行营养供给 子高蛋白 高热量 高维生素膳食 以增加机体抵抗力和组织修复能力 不能进食者给予鼻饲 必要时需加支持疗法 如补液 输血 静脉滴注高营养物质等 以增强抵抗力及组织修复能力

15、此外 给患者适当补充硫酸锌等矿物 鼓励病人在不影响疾病的情况下 积极活动 参与自己力所能及的日常活动 采用动静结合的休息方式 评价 家属可帮助患者每天给与腹部按摩及肌力锻炼 7 避免护理中的误区气圈 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 单人搬运病人 按摩 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 爽身粉 堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康 涂抹凡士林 氧化锌膏等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 水分蒸发保持较低水平 导致皮肤浸渍 过度清洗 烤灯使用 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 评价 家属在无护理人员在场时仍有单人搬运病人现象 何时更换治疗方案 创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2 4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难 当出现以下情况时应当更换治疗方案 更换治疗方案的选择 支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他 高压氧 负压治疗 手术等 THANKYOU 此课件下载可自行编辑修改 此课件供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除 感谢你的观看