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1、 护理安全不良事件案件分析 2016年2月 马媛 定义护理不良事件 是指不符合常规护理和治疗 预期结果之外所发生的非正常事件 包括护理差错及事故 严重护理并发症 非难免压疮 静脉炎等 严重输血 输液反应 特殊感染 跌倒 坠床 管路滑脱 意外事件 烫伤 自杀 走失等 情况 事件类型图表分析 不良事件案例分析 案例1 医嘱未按时执行 遗漏给药 患者医嘱 促红细胞生成素3000uiHtiw 肌肉注射本处理为每周一 三 五注射 责任护士周三未认真核对注射本 周四患者询问时才发现遗漏给药 事件原因分析 1 未严格执行查对制度 2 对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢 3 特殊药物的知识培训不够 未及时执行医
2、嘱 中午班病人治疗多 护士为患者拔针前未认真核对输液单 漏输常规液体甘露醇 下午上班人员发现后报告护士长 及时与患者沟通 道歉 然后重新静脉输液 案例2 中午班护士 漏输常规液体 原因分析1 查对制度执行不严格 2 输液单未执行签字程序 未起到提醒的作用 3 中午班与责任护士交接班不严 未及时发现遗漏治疗 输液医嘱 盐酸氨溴索氯化钠100ml 0 9 NaCl250ml 疏血通6ml静脉滴注 8 30在给患者输液时 因使用双头输液器 其中一个开关未关紧 造成两瓶液体同时滴注 发现后及时关紧开关 未发生药物不良反应 原因分析 1 科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程 2 对护理人员未进行规范
3、性培训 3 责任护士巡视病房观察不仔细 案例3 双头输液器开关不紧 两瓶液体同时滴注 案例4 输血操作失误 血袋破损 责任护士为患者输血时 在悬挂血袋时 不慎将血袋头部弯折后提起 造成血袋破损 为防止输血反应 立即将破损血袋弃之 重新配血 给患者解释原因 取得谅解 原因分析 1 输血操作未严格执行操作规范 2 护士长未强化操作规范的培训 案例5 脑梗塞患者下床跌倒 患者有头晕症状 输液过程中下床站起时头晕加重 跌倒在床边 口唇碰撞地面破裂出血 导致输液器针头处断裂 护士立即赶到患者身边 给予拔除输液针 更换部位进行注射 口唇破裂处换药 原因分析 1 患者体质差 患者及家属对跌倒的危险性认识不足
4、 无防范意识 2 护理人员责任心不够 巡视不及时 3 跌倒危险因素评估不足 宣教不到位 患者身体瘦弱 营养不佳 中度贫血 有晕厥病史 入院时护士发现患者骶尾部皮肤充血 压之褪色 面积约3 4cm 当班护士没有引起注意 当夜班交接时发现患者骶尾部有1 1cm水泡 立即报告护士长 采取保护受压部位 每两小时翻身一次 保持床铺干燥 经5天的护理 水泡部位干燥结痂 原因分析 1 入院评估资料掌握不全面 对压疮发生缺乏预见性 2 患者身体衰弱 营养不良 受压部位缺乏保护 案例6 卧床患者发生压疮 淤血红润期 某患者在静脉滴注甘露醇是发生药物外渗 致使患者的手臂出现红肿 硬结的现象 报告医生给予硫酸镁湿敷
5、等处理 两天后红肿慢慢消退 原因分析 1 责任护士对药物的副作用不是很了解 2 责任护士巡视病房不到位 没能第一时间发现患者有鼔针的情况 造成药物的外渗 3 责任护士在输注甘露醇是健康宣教的到位 案例7 药物外渗 患者女性 来院肌肉注射要求在单独注射室操作 因条件问题未能满足其要求 投诉值班护士服务态度欠佳 原因分析 1 患者法律意识增强 对服务的要求越来越高 2 护士服务观念 服务意识消极 工作缺乏热情 与患者缺乏交流 不能尊重和理解患者需求 3 区域布局不合理 案例8 患者投诉护士服务态度欠佳 整改措施 1 严格执行医嘱查对制度 医生下达医嘱后 护士先对医嘱进行认真检查 对有疑问的医嘱查明
6、问清后方可处理 掌握一些特殊的医嘱如 tiw biw sos hs的含义 主管处理医嘱时要特别告知 确保医嘱执行准确无误 2 严格执行分级护理制度 密切观察患者病情变化 对老 幼 昏迷病人按需要加防护栏 对跌倒 坠床高危患者加床档防止坠床 悬挂安全警示卡 防止因护理人员疏忽大意而发生意外 3 提高护士安全防范意识 对一些特殊用药一定要有安全提示 可用红笔做标示加以提醒 认真落实操作前 中 后的查对 4 对制定的护理制度进行培训 核心制度做到人人掌握 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况 重点增加查对制度执行情况的检查频率 科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程 强化护士查对意识 5
7、 做好患者入院评估 患者发生病情变化时护士及时评估 及时采取有效的护理措施 做好高危患者的质量追踪检查 包括对高危跌倒人群 护士应与患者及家属进行沟通 对危险因素 护理措施做详尽的说明 醒目的防跌倒警示等 6 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果 防止烫伤 跌倒 坠床和压疮的发生 降低护理风险 整改措施 7 科室新的护理器材 新物品越来越多 护士长在使用前应有一个详细的说明书 以及进行规范化的培训 保证效果 8 加强医 护 患三方沟通交流 建立良好的医护 护患关系 理想的医护关系 交流 协作 互补 型 新型观点 并行 互补 理解 尊重患者及其家属 使患者有安全感 信任感 充分体现患者的权
8、利 主动邀请患者参与护理安全管理 有时候 多说一句话 多走一步路 就会防止不良事件的发生 整改措施 9 积极倡导 鼓励医护人员主动报告不良事件 通过学习 错误 提高对 错误 的识别能力和 免疫 能力 护理部定期召开护理不良事件分析会 对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享 达到安全警示作用 目标九 鼓励主动报告医疗安全 不良 事件 整改措施 案例一 由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例 患者 女性 44岁 因先兆流产入院 入院后给予安胎治疗 医嘱为绒毛膜促性腺 HCG 2000IUq o d 肌注 护士输入医嘱为HCG2000Iuq d 第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不
9、符 导致患者多肌注一次 患者未出现不适 原因分析1 与周围环境有关 护士站是开放式的 与医生办公室一体 医生与患者谈话 新收患者等都在办公室内 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收 2 与说话语速过快有关 查对医嘱时 医嘱宣读者的语速过快 使电脑医嘱核对者将q o d 误听为q d 整改措施 1 改变交班环境 经与科主任协商 医患间的交流尽量在病房进行 医嘱核对时间 办公室内人员说话声音不能太高 并放置噪音测试器提醒工作人员的声音 2 完善交接班工作流程 科室重新修订工作流程 医院将医嘱录入工作交给医生完成 护士每班查对而不是每天查对 案例二 住院患者自行外出的风险事件案例分析 患
10、者 女性 68岁 因颈椎病住院 住院后病情稳定 无特殊变化 住院期间由于未经医务人员许可 自行回家 在回家途中摔伤 脸部及双手掌着地 致口唇及右手掌擦伤 给予清创缝合 注射破伤风抗毒素 抗生素治疗 经观察患者伤口愈合良好 专家意见及点评 此案例属于间接护理风险 由于患者的违医行为所致 1 本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的 为了保证医疗护理工作的正常运行 规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行 一般不得外出 2 颈椎病可引起头晕 患者脱离医护人员的视野 发生病情变化及其他意外 如摔跤 医务人员不能控制 3 护理人员要进行有效的宣教 告知住院期间的一切须知 包括不能外出 起床应缓慢转动
11、头部等 住院期间要遵从医嘱 管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全 护理部处理及措施 住院患者自行外出的事件经常发生 各家医院均为这样的事情感到难以管理 特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情 但强调外出必须请假 履行告知手续 病房医生 护士了解情况 评估患者能否外出后方可准许 护理部要求全院护士认真吸取教训 做好患者的宣教 住院期间一般不能外出 特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字 陪人做好防护工作 防止途中发生意外事件 案例四 因调换床位漏输液体 病人由19床挪到16床 主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号 就在这时患者换药 执行护士
12、就按着16床的液体找 当时病人的液体还是写的19床 执行护士没找到药 当时也没有看输液卡 就直接把病人的针拔了 时间是16 30 于17 00只剩下此病人的药时才发现是该病人的 此药液是原瓶的 病人也是保留针 给患者做了解释 就把剩下的液体输上了 患者表示理解 原因分析 1 执行护士未严格遵守操作规程 查看输液单 2 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士 整改措施 1 主班护士挪床后第一时间通知责任 治疗班 由治疗班负责患者药液床号标识的更改 2 护士拔针前一定要认真核对输液巡视单 确认所有液体均签字后再拔针 学习借鉴 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血 自己得到教训 这是代价最大的教训 自己流血 别人得到了教训 自己还没有得到教训 这是最可悲的教训 别人流血 自己得到教训 这是代价最小的教训 不良事件上报流程 质管科 医疗 医技 护理 药剂科 医疗安全科 物资供应中心 医务科 护理部 祝姐妹们 新年快乐 身体健康 工作愉快 谢谢
