循证医学与临床实践PPT课件

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1、循证医学与临床实践 一 什么是循证医学 循证医学 Evidence basemedicineEBM 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据 同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合起来 制定每个病人最佳的诊治措施 DavidSachett2000年 循证医学 遵循最佳科研依据的医疗实践过程 高质量的临床研究证据 临床医师的专业技能和经验是必备条件 充分考虑患者的愿望 患者参与治疗措施的选择 临床医师的专业技能和经验 临床研究证据 病人参与 EBM的三要素 二 循证医学的由来 EBM的由来 八十年代初 Dr David L Sackett率

2、先在McMaster大学举行循证医学培训班九二年 开始在JAMA杂志上发表系列总结性文献 如 Evidence basedMedicineWorkingGroup Evidence BasedMedicine AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine JAMA 1992 268 17 2420 2425 美国内科学医师学院成立一个杂志俱乐部对30余家医学杂志发表的论著 进行系统分析和评价 以摘要和专家述评的形式 在AnnalsofInternalMedicine上发表 九三年 成立Cochrane协作网 广泛收集RCT的研究结果 在严格的质量评价的

3、基础上 制作和传播系统评价九五年 Dr Sackett受聘于英国牛津大学 建立英国循证医学中心九七年 中国循证医学及Cochrane中心成立 九九年该中心正式注册为世界第13个中心 也是亚洲唯一的中心 ArchieCochrane 1909 88 三 实践循证医学的必要性 实践EBM的必要性 疾病谱已发生变化 恶性疾病 心脑血管病以及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样的疗效 而只能取得一定程度的疗效 实践EBM的必要性 不同地区临床实践差异极大在美国四个洲内的16个社区 颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍 即最低手术率与最高手术率之间

4、竟相差20倍 在一个洲内 儿童扁桃体切除率在一个社区是8 而在另一个社区则高达70 实践EBM的必要性 国内的情况例 腹腔镜肾上腺切除术 单位例数手术住院输血中转开放 min 天 山西医大581205 501北大医院131643 630南京总院21114 1675 80南京医大附院2445 1803 501天津医大17173602浙江邵逸夫85854 62温洲医附院27大坪3480 15051襄樊22同济协和4245 3203同济医院30015 250武汉大学38中山一附院1867广洲一附院6050 2005 12 实践EBM的必要性 这些临床实践的差异已经超过了临床的 人口学的以及地域特点差

5、异所能解释的范围 而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑 实践EBM的必要性 传统医学解决临床问题的局限性某些疗法虽有充分证据证明有效 却长期未被采用 如 前列腺增生的治疗 a受体阻滞剂 植物制剂和5a还原酶抑制剂 另一些疗法根本无效 甚至有害 却长期应用 如 慢性前列腺炎的治疗 实践EBM的必要性 知识更新需要知识的老化是每一位医师面临的问题 从离开学校的时候开始 知识和技能就开始过时 据统计 国际上已有25000余种生物医学杂志 每年发表的论著达200余万篇 而且年增长率6 7 其中良莠并存 国内进修方式和途径的不足 实践EBM的必要性 同时临床医生没有足够的时间获取证

6、据 也不知检索方法 提供临床证据的资源太少 手边的杂志和检索工具不足 多数证据来源于国外 存在语言障碍 国内杂志临床研究有限 质量有待提高 实践EBM的必要性 临床医生面临的问题 教科书知识陈旧例如 教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂 可掩盖体征 对诊断不利 但对73例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较 两者在正确诊断方面无差别 实践EBM的必要性 医疗费用成为国家 病人 医院和医生面临的头痛问题 实践EBM的必要性 病人期望值增高病人及家属知识水平的提高 要求既有效又经济的医疗服务 医生的责任和压力是空前未有的 何种医疗措施能达到这种要求 实践EBM的必要性 提高临床医师的临床医疗水平和

7、整体素质学习实践循证医学开阔了视野 掌握了最新的研究现状 有利于自己在临床工作中发现问题 确立科研题目 学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法 自己在设计 资料收集 统计分析时就可能有意识地尽量避免出错 这样就能写出高质量的论文 在实践过程中还可以提高自身的英语 计算机 网络 临床流行病学等多方面技能 四 临床医师实践EBM的类型 临床医师实践EBM的类型 1 作为循证医学最佳证据的应用者 user 2 作为循证医学最佳证据的提供者 doer 作为应用者 基本步骤归纳为 五步曲 1 确定临床实践中的问题2 检索有关医学文献3 严格评价文献4 应用最佳证据 指导临床决策5 通过实践 提

8、高临床学术水平和医疗质量 作为应用者 一 提出问题检索证据的前提是提出问题 虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程 但这一过程非常重要且并不容易 一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案 起到事半功倍的作用 作为应用者 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少 什么预防措施最好 作为应用者 二 检索证据 计算机检索人工检索 作为应用者 原始研究证据医学索引在线 Medline IndexMedicusOnline Embase数据库 EmbaseDatabase 中国生物医学文献数据库 ChineseBiomedicalLiteratureDatabase CBM 中国循证医学 Cochrane

9、中心数据库ThenationalResearchRegister NRR 作为应用者 二次研究证据数据库Cochrane图书馆 CochraneLibraryCL 目前临床疗效研究数据的基本和最好来源 http www Cochrane org循证医学评价 EvidenceBaseMedicineReviews EBMR 是由Ovid公司制作的数据库 为目前指导临床实践和研究的最好证据 以Ovid在线和光盘的形式发表 评价与传播中心数据库 centreforReviewsandDisseminationDatabase CRDD http nhscrd york ac uk临床证据 Clini

10、calEvidence CE 作为应用者 期刊 Journals 循证医学杂志 EvidenceBasedMedicine EBM 全科 外科 儿科 产科和妇科方面的研究证据 美国医师学会杂志俱乐部 ACPJournalClub Bandolier 主要提供干预疗效方面的最佳证据 循证护理杂志循证卫生保健杂志 作为应用者 指南 Guidelines 国立指南库 NationalGuidelineClearinghouse NGC NGC是循证临床实践指南数据库 美国 http www guidelines gov index asp指南 Guidelines 临床实践指南数据库 英国 http

11、 www his ox ac uk guidelines 作为应用者 三 证据的评价与再检索得到检索结果后应对其真实性 validity 可靠性 reliability 和实用性 appllicability 进行评价 评价结果为最好证据则可进行应用 如评价结果不理想 则选择第二个数据库进行再检索 作为应用者 四 应用最佳成果与临床决策 肯定的最佳证据 临床应用无效或有害 停止 废弃临床应用难定的证据 提供进一步研究 作为应用者 需要注意的问题 自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用 主要是病人的社会人口学特性 病理生理特点 研究中的干预措施可行性如何 费用 药物

12、 相应技术 作为应用者 需要注意的问题 治疗措施对病人是否利大于害 首先要考虑如果不治疗 病人会有什么后果 治疗后是否利大于害 应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面 考虑病人的价值观及对疗效的期望 作为应用者 五 通过实践 提高临床医疗水平终身继续教育前后比较评价提高学术水平 五 循证医学实践举例 病例 男性 45岁 有慢性乙肝史15年因 乏力 腹胀 少尿2周 入院 初步诊断 慢性乙肝 肝硬化胃镜检查发现 食管静脉中度曲张 循证医学实践举例 提出问题 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少 什么预防措施最好 循证医学实践举例 寻找证据 检索了Cochrane图书馆

13、 MEDLINE等电子信息源 关键词 portalhypertension esophagealvaricealbleeding medicalandsurgicalprevention 循证医学实践举例 结果 1 首次出血危险性 既往无出血史者 破裂出血的发生率 4 4 年首次出血的病死率 25 50 首次出血的危险因子 riskfactors 肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值 HVPG 1 6kPa 12mmHg 2 预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较 不理想Meta 分析 4项RCT 出血的发生率明显降低 OR0 31 但生存率降低 病

14、死率提高 OR1 6 慢性或复发性脑病明显增加 OR2 0 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 无结果Meta 分析 20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性 P 0 001 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 好最新Meta 分析 5项临床试验 首次出血的OR 95 CI 为0 36 0 26 0 50 NNT为4 1 受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较 好Meta 分析 9项临床试验 排除1项异质性研究后 减少出血的OR0 54 0 39 0 74 NNT 11 死亡率降低的OR0 75 0 57 1 06 循证医学实践举例 严格评价证据 用治疗性实验研究的质量评价

15、标准对上述研究进行评价 结果文章的真实性和可靠性好 循证医学实践举例 应用证据 这个研究纳入的患者与该患者相似 医师将这些最新研究结果告知患者后 患者感到很满意 防止初次出血的发生 1 受体阻滞剂 首选 便宜 简单 防止胃黏膜出血2 曲张静脉套扎术 安全的治疗 受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施3 分流手术 预防出血 但增加病死率和肝性脑病4 硬化剂治疗 疗效较差 费用昂贵 潜在危险性 作为提供者 深入临床工作 开展前瞻性的临床试验参与自己专业内的 与临床实践密切相关的系统评价制定本地区的临床实践指南 深入临床工作 开展前瞻性的临床试验 提倡临床医师要从临床问题入手 开展与临床实践密切相

16、关的前瞻性临床研究 参与本专业领域内的系统评价 定义 系统评价是针对某一具体的临床问题系统 全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章 用统一 科学的评价标准筛选出合格的研究 进行质量评价 用统计学方法进行定量的综合 或用描述性方法进行定性的综合 得出可靠的结论 并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新 为什么要进行系统评价 Meta 分析 大规模RCT消耗人力 财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价 Meta 分析联合单个RCT 增大了样本含量高质量的系统评价 Meta 分析类似于大规模多中心RCT 金标准 系统评价使证据的使用更加方便 Cochrane系统评价质量最佳 联系Cochrane协作网相应的评价小组注册系统评价的题目制作一篇研究方案 或称为计划书 由编辑组对其进行审稿 Cochrane系统评价质量最佳 将研究方案在Cochrane图书馆发表完成系统评价全文并接受评审评审修改后的系统评价在Cochrane图书馆发表发表后的定期更新 制定临床实践指南 临床实践指南 clinicalpracticeguidel