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1、布鲁氏菌病诊断与治疗 河北省CDC细消所李瑞科 布病的发病机理 一 感染过程 淋巴源性迁徙阶段菌血症阶段多发性病灶形成阶段慢性布病阶段慢性纤维化阶段 二 各型变态反应在发病中的作用 临床症状和体征 潜伏期 在一般情况下其潜伏期为1 3周 平均为2周 也有个别病例潜伏期可达一年之久发病及前驱期症状 目前多数病例发病缓慢 少数病例发病较为急骤 一般诉说全身不适 乏力感 有时失眠 食欲不振 劳动力减弱 头痛 多汗 临床症状和体征 主要症状和体征 一 主要症状发烧 是典型的临床表现之一 热型不一 变化多样 傍晚体温升高 主要有以下五种类型 低热 波状热 不规则热 间歇热 驰张热 一般患者神志清醒 甚至
2、自觉尚好 但体温下降时自觉症状增多 并加剧 这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有 多汗 多汗为布病主要症状之一 尤以急性期患者为甚 特别是晚上增多是其特征 体温下降时更为明显 常可湿透衣裤 患者紧张烦燥 甚至影响睡眠 疼痛 急 慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛 呈游走性 主要在大关节 以骶 髂 肩 肘 踝等关节处常见 多为持续性钝痛 有的患者可出现以腰骶神经疼或腰部及两下肢剧痛 肋间神经 坐骨神经疼 乏力 几乎全部病人都具有此症状 自觉疲乏无力 其它症状 头疼 头晕 失眠 烦燥不安 自觉手足发烧 急性严重病人可随受损脏器出现相应症状 二 体征和各系统的改变皮疹 急性期可出现各种各样的充
3、血性皮疹 持续时间短 淋巴结肿大 不仅有局限性淋巴结炎而且还可以发生多发性淋巴结炎 个别化脓成瘘管 脓汁中可排菌 骨关节变化 骨关节损害是布病的主要体征之一 可发生于各个期 但慢性期多见 关节肿大 多由滑膜炎 关节周围炎 关节旁组织炎 滑囊 腱鞘炎的炎症变化所引起 肝脾肿大 急性期肝肿大占21 31 脾肿大的占10 31 慢性期肝脾肿大占4 26 肿大的肝脾质软 中等硬 个别由于肝脏损害可出现黄疸 软组织肿胀 各期患者均可发生软组织损害 如筋膜 腱膜 关节炎 关节周围组织及肌肉等 形成蜂窝组织炎和纤维组织炎 也可出现结缔组织结节及浸润 临床检验 血液脑脊液细菌培养心电图X线 病程与预后 临床分
4、期 一 急性期 发病3个月以内 凡有高热者有明显其他症状 体征 包括慢性患者急性发作 并出现较高的血清学阳性反应者 二 亚急性期 发病在3 6个月 凡有低热和有其他症状 体征 即有慢性炎症存在 并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者 三 慢性期 发病6个月以上 体温正常 有布病症状或体征 并出现血清学阳性反应或皮肤变态反应试验阳性者 如果在急性期或亚急性期已确诊的病人 体温正常但仍有症状或体征 血清学检查阴性也应视为慢性期病人 四 残余期 体温正常 症状 体征较固定或功能障碍往往因气候变化 劳累过度而加重者 诊断方法和标准 人布病诊断是综合性的 主要依据 1 流行病学 发病前病人与家畜或畜产
5、品 布氏菌培养物有接触史 或生活在疫区内的居民或与菌苗生产 使用和研究有密切关系者 2 临床表现 出现持续数日乃至数周发热 包括低热 多汗 肌肉和关节酸痛 乏力 兼或肝 脾 淋巴结和睾丸肿大等可疑症状及体征 3 实验室初筛 布病玻片 虎红平板凝集反应阳性或可疑 或皮内变态反应阳性 4 分离细菌 从病人血液 骨髓 其他体液及排泄物中分离到布氏菌 5 血清学检查 标准试管凝集试验 SAT 滴度为1 100 及以上 对半年内有布氏菌苗接种史者 SAT滴度虽达1 100 及以上 过2 4周后应再检查 滴度升高4倍及以上 或用补体结合试验检查 滴度1 10 及以上 抗人免疫球蛋白试验滴度1 400 及以
6、上 疑似病例 具备 1 2 和 3 者 确诊病例 疑似病例加 4 或 5 中任何一种方法阳性者 实验室检查阳性判定标准 1 病原分离 检出布氏菌 2 试管凝集试验 1 100 及以上 即100国际单位 毫升及以上 3 补体结合试验 1 10 及以上 4 抗人球蛋白试验 1 400 及以上 5 琥红平板凝集试验 血清0 03毫升 检查出现可见凝集 6 皮内变态反应 皮试后24 48小时分别各观察一次 皮肤红肿浸润范围有一次在2 0 2 0厘米及以上 或4平方厘米及以上 布病的鉴别诊断 感冒风湿病结核败血症伤寒 副伤寒疟疾氟骨症 布鲁氏菌病的治疗 布病是一种传染 变态反应性疾病 因此尽快消灭病原体
7、 才能收到良好的疗效 其治疗原则为 早期治疗 按疗程治疗 中西医结合治疗 综合治疗 增强患者信心 一 西医药治疗 一 急性 亚急性期应用抗菌疗法1 抗菌素治疗 1 利福平并用强力霉素治疗 利福平成人每天450 600 饭前顿服 每天一次 强力霉素每天100 饭后顿服 首次加倍 每天一次 21天为一疗程 共服三个疗程 疗程间隔5 7天 应用此疗法 复发率很低 2 四环素类抗生素 并用链霉素治疗 一般用四环素 土霉素 金霉素 最常用的是四环素 每日2g 分四次口服 21天为一疗程 共服三个疗程 疗程间隔5 7天 第一疗程并用链霉素 成人每日1g 分两次肌注 一般治疗48 72小时 体温开始下降 平
8、均退热期为5 7天 2 对症治疗头疼或失眠者 口服止痛剂或镇静剂 如复方阿斯匹林 苯巴比妥等 高热持续不退者 可采用物理方法降温或服退热剂 关节疼痛严重者 可用5 10 硫酸镁局部湿热敷 每日2 3次 也可口服昆明山海棠片 每次2片 每日三次 局部关节腔积液时 可行关节腔穿刺 抽出其内积液 注入链霉素0 1 0 2g 1 2周注射一次 某些固定性关节痛及神经痛 可采用封闭疗法 常用药物为0 25 0 5 的奴佛卡因 一般注射3 5次为宜 膝关节 肘关节 髋关节每次注射3 5ml 腕 踝关节每次注射1 3ml 二 中医中药治疗急 慢性布病均可采用中医中药治疗 急性期病人应用抗菌素治疗见效快 效果
9、好 中医中药治疗慢性期病人效果较抗菌素明显 慢性期布病大至分虚证型 血瘀型 痹症型 湿热型 治疗原则为扶正固体 活血化瘀 蠲痹活络及清利湿热 具体治疗方剂较多 常见有如下方剂 一 益气养阴煎 黄芪25g 党参25g 白术25g 生地25g 沙参15g 麦冬15g 五味子5 15g 山药25g 二 血府逐瘀汤 当归15g 生地15g 桃仁20g 红花15g 枳壳10g 赤芍10g 柴胡5g 甘草10g 桔梗7 5g 川芎7 5g 牛膝15g 三 身痛逐瘀汤 桃仁15g 红花15g 地龙15g 秦艽15g 苍术15g 黄柏10g 乳香10g 没药10g 四 加减蠲庳汤 羌活15g 独活15g 秦艽
10、15g 当归15g 川芎15g 寄生15g 海风藤15g 五加皮10g 木香15g 木瓜15g 焦杜仲10g 牛膝10g 防已10g 川断5g 红花5g 赤芍10g 姜黄10g 五 加减独活寄生汤 独活15g 寄生15g 秦艽15g 当归25g 赤芍15g 牛膝15g 党参25g 黄芪25g 我省目前多用 布病灵 效果可以 三特异性脱敏疗法 一 菌苗疗法 详见说明书 二 水解素和溶菌素疗法 详见说明书 三 PI组分菌苗疗法 四 穿山龙注射液疗法 四 疗效判定 一 近期疗效判定1 治愈 1 体温恢复正常 其他临床症状 体征消失 2 体力和劳动能力恢复 3 原有布鲁氏菌培养阳性者 应两次 间隔半个
11、月至一个月 细菌培养转阴 临床化验检查各脏器功能均正常 布病血清学反应不一定转为阴性 2 基本治愈 1 体温恢复正常 其他主要临床症状和体征消失 2 体力和劳动能力基本恢复 3 原布鲁氏菌培养阳性者 两次细菌培养转阴 3 基本好转上述三项指标达到两项者 或一 二项指标比治疗前有好转 4 无效 1 治疗前后无显著变化或无变化者 2 治疗后有短期症状改善 但停药两周又复发者 二 远期 一年以上 疗效的判定1 治愈 近期治愈的三个指标维持一年以上而无复发 2 基本治愈 近期治愈的三个指标能维持一年以上仅有轻度反复 但不经治疗自行缓解 3 好转 仍有轻微症状 如关节疼痛 劳动能力受到一定的影响 但较治疗前有增强 4 无效 同近期疗效的无效指标
