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1、中国失眠障碍诊断和治疗指南解读 要点 睡眠的定义及功用失眠的现状失眠的定义和诊断标准失眠的治疗失眠药物的发展趋势和药物分类祖国医学治疗失眠 睡眠 睡眠是人体的一种主动休息的过程 可以恢复精神和缓解疲劳 生理上自然的定期休息状态对周围环境的知觉及反应减低闭目 静止的 睡眠的功用 保存能量复原及增生组织调节体温控制情绪使神经系统发育记忆与学习 生命和健康必需睡眠 据研究 人的一生中有1 3的时间在睡眠 人不吃饭可活3周 不喝水可活1周 不睡觉只能活3 4天 2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口 15岁 basedonthe2005dataoftheUSCensusBur
2、eau 过去12个月中出现睡眠问题的人口比例 总计 57 上海62 北京60 广州68 南京49 天津44 杭州62 包括睡眠呼吸暂停综合症 不宁腿综合症 基数 所有受访者总计 2657 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查失眠发病率 成年人在过去的12个月内有失眠症状 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 TNS 中国 调研公司 2006年1月 中国 53 失眠患者症状持续时间 1年 基于有失眠问题的人群总计 1500 上海 300 北京 300 广州 300 南京 200 天津 200 杭州 200 大部分患者失眠持续 一年以上 53 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 TN
3、S 中国 调研公司 2006年1月 对睡眠问题采取的措施 大部分医生存在睡眠问题 n 2759 目前有高达69 4 的医生有睡眠问题 睡眠问题对日常生活的影响 n 2759 68 3 51 7 16 6 的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响 服用西药的情况 服用西药的医生中 40 4 为非苯二氮卓类安眠药 失眠现状的小结 有睡眠障碍的人群占57 仅25 去看医师睡眠障碍的人群有42 3 未采取任何措施用药规范问题 36 4 的人服用过安眠药 只有50 6 的人首次使用的安眠药来源于医生处方既往一年内69 4 的医生存在睡眠障碍西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选68 3 的医生认为自己的睡眠
4、问题对日常生活有影响 失眠障碍的影响 失眠障碍失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍 失眠的定义 慢性失眠障碍短期失眠障碍其它失眠障碍 失眠的分类 年龄 随着年龄而增加性别 女 男 1 41既往史 5 4倍遗传因素 遗传度30 60 应激及生活事件对环境的失眠反应性 失眠障碍的危险因素 个性特征 神经质 内化性 焦虑特性及完美主义精神障碍 70 80 精神障碍患者报告失眠 50 失眠患者共患精神障碍 躯体疾病 内科疾病患者往往报告失眠症状 失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 失眠障碍的诊断 标准 同时满
5、足A F主诉 1 入睡困难 2 睡眠维持困难 3 比期望的起床时间更早醒来 4 在适当的时间不肯上床睡觉 5 难以在没有父母或者照顾者的干预下入睡 B 日间功能损害 1 疲劳或缺乏精力2 注意力 专注力或记忆力下降3 社交 家庭 职业或学业等功能损害4 情绪易烦躁或易激动 5 日间嗜睡6 行为问题 比如 多动 冲动或攻击性 7 驱动力 精力或动力缺乏8 易犯错或易出事故9 对睡眠质量感到忧虑 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 C 这些睡眠和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会 比如 充足的睡眠时间 或者不合适的睡眠环境 比如 黑暗 安静 安全 舒适的环境 所解释 慢性D 3次 周E 3个
6、月F 不能被其他睡眠障碍解释短期E 3个月F 不能被其他睡眠障碍解释 失眠障碍的诊断 标准 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 是在全夜睡眠过程中 连续并同步地描记脑电 呼吸等10余项指标 全部记录次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实 监测主要由三部份组成 分析睡眠结构 进程和监测异常脑电 监测睡眠呼吸功能 以发现睡眠呼吸障碍 分析其类型和严重程度 监测睡眠心血管功能 用于各种睡眠障碍的诊断 有助于对不同睡眠障碍患者进行针对性的治疗 可诊断的睡眠障碍疾病有 失眠障碍 睡眠呼吸暂停综合征以及其他睡眠障碍 嗜睡症 睡惊症 发作性睡病 不宁腿综合征等 诊断睡眠障碍疾病的金标准 多导睡眠监测 PS
7、G 失眠的治疗 适应症 专家共识 慢性失眠障碍 规范性治疗短期失眠障碍 往往可以找到相关的诱发因素 去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常 但仍有一部分患者会转为慢性失眠 由于失眠具有慢性化 复发性的特点 所以对于短期失眠障碍需要积极进行治疗 早期进行心理行为和 或药物治疗 对于防止短期失眠障碍转化为慢性 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 增加有效睡眠时间和 或改善睡眠质量 改善失眠相关性日间损害 减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化 减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍共病的风险 治疗目标 专家共识 总体目标 去除诱发失眠的因素 改善睡眠后达到的具体指标 如总睡眠时间 6小时 床与睡眠间
8、建立明确的联系 改善睡眠相关性日间损害 改善睡眠相关的心理行为学问题 避免药物的负面影响 具体目标 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 心理治疗目的 确认促使失眠障碍持续化的不适宜行为和认知错误 让患者了解自己对失眠的错误认知 并重塑有助于睡眠的认知模式 消除努力入睡和增长的觉醒次数之间的关系 减少觉醒的赖床时间 加强床 放松及睡眠之间的积极联系 形成规律的睡眠 觉醒时间表 健康睡眠习惯和良好的睡眠环境有利于重塑睡眠生理周期 增加日间的睡眠驱动力 使用其他心理学干预和行为学疗法方法来消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 心理治疗的具体方法 睡眠卫生
9、 标准 不推荐单独使用 认知治疗 标准 睡眠限制 标准 刺激控制 标准 松弛疗法 标准 矛盾意向 指南 多模式疗法 指南 音乐疗法 指南 催眠疗法 指南 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 药物治疗目的 缓解症状 改善睡眠质量和 或延长有效睡眠时间 缩短睡眠潜伏期 减少入睡后觉醒实现疗效和潜在的药物副作用之间的平衡提高患者对睡眠质和量的主观满意度恢复社会功能 提高患者的生活质量 26 药物治疗的原则 总体原则 按需 间断 足量 个体化 小剂量开始给药 达到有效剂量后不轻易调整药物剂量 按需服药 间断治疗 可以每周选择3 5天服药而不是连续每晚用药 需长期药物治疗的患者宜 按需服药 抗抑郁药
10、不能采用间歇疗程的方法 疗程 短于4周的药物干预可连续治疗 超过4周的药物干预需每个月定期评估 每6个月或旧病复发时 需对睡眠情况全面评估 必要时变更方案 或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗 2016版 中国失眠障碍诊断和治疗指南 失眠药物的发展趋势和药物分类 镇静催眠药物发展的重要时间点 1904 第一个商品化的巴比妥类药物 巴比妥上市 1912 苯巴比妥上市 1970s 巴比妥类药物占据主导 1960 第一个苯二氮卓类药物氯氮卓投入临床使用 1963 地西泮投入临床使用 苯二氮卓类药物占据主导 1988 第一个非苯二氮卓类药物唑吡坦上市 1996 唑吡坦在中国上市 1987 佐匹克
11、隆上市 2005 右佐匹克隆上市 2008 右佐匹克隆在中国上市 非苯二氮卓类药物异军突起 1999 扎来普隆上市 第二代镇静催眠药 苯二氮卓类 20世纪60年代后相继问世的一类具有镇静 催眠及抗焦虑等作用的药物 以其明显优于巴比妥类药物的特性而被广泛应用于失眠的治疗 作用机制与巴比妥类药物相似 同为GABA受体激动剂 药理学作用包括镇静 催眠 抗焦虑 肌松和抗惊厥作用除镇静催眠以外也用于抗焦虑和抗癫痫的持续治疗 苯二氮卓类药物的作用机制 非特异性作用于 1 2 3或 5亚基 氯离子通道开放 氯离子流入细胞内 苯二氮卓在GABAa受体上具有与巴比妥类不同的作用靶点与巴比妥增加氯离子通道开放时间
12、不同 苯二氮卓通过增加氯离子通道开放频率使大量氯离子进入神经元细胞 开放频率增加 杨世杰 药理学 第二版 2010 115 苯二氮卓类作用于GABAa受体 第二代镇静催眠药 苯二氮卓类 安定类药物不能改善正常的睡眠结构 浅睡期 2期睡眠 增加3 4期深睡减少 6 72 2 32 12 04 1 22 58 29 9 67 71 18 6 58 356 90 22 09 425 86 26 57 宿长军 刘煜等 第四军医大学学报 JFourthMilMedUniv 2005 26 5 次日头晕 困倦 精神不振记忆功能减退 第三代镇静催眠药 非苯二氮卓类 对苯二氮卓类药物不良反应的日益关注促成了新
13、一代非苯二氮卓类镇静催眠药的问世 自上个世纪80年代末期以来 该类药物发展迅速 目前投入临床使用的有唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 右佐匹克隆 唑吡坦的化学结构 佐匹克隆的化学结构 扎来普隆的化学结构 右佐匹克隆的化学结构 非苯二氮卓类药物的作用机制 GABAa受体 1亚基 氯离子通道开放 神经细胞 氯离子进入神经细胞 镇静催眠 细胞膜超极化 细胞兴奋性降低 与苯二氮卓类相比 非苯二氮卓类特异性的作用于GABAa受体的 1亚基 因此不良反应更少 1 DarcourtG etal JPsychopharmacol 1999 13 1 81 93 2 PaulJ Whiting etal DDT 20
14、03 8 10 445 450 非苯二氮卓类 非苯二氮卓类药物比较 总结 小剂量镇静催眠 中剂量麻醉 大剂量昏迷甚至死亡偶尔失眠 唑吡坦 紧张 氯美扎酮 老人 水合氯醛 入睡困难 艾司唑仑 扎来普隆 早醒 氟 夸西泮 三唑仑 偶尔失眠唑吡坦 老了就用水合氯醛 早醒氟夸西泮迷魂水 艾扎搞定睡困难 特别紧张怎么办 氯美扎酮不在烦 中医治疗 中医认为 失眠 不寐总体病因 不寐其病理变化 总属阳盛阴衰 阴阳失交 一为阴虚不能纳阳 一为阳盛不得入阴 病位主要在心 与肝 脾 肾密切相关 因血之来源 由水谷精微所化 上奉于心 则心得所养 受藏于肝 则肝体柔和 统摄于脾 则生化不息 调节有度 化而为精 内藏于
15、肾 肾精上承于心 心气下交于肾 阴精内守 卫阳护于外 阴阳协调 则神志安宁 不寐病理辨证实证 肝郁化火 或痰热内扰 心神不安者虚证 心脾两虚 气血不足 或心胆气虚 心肾不交 水火不济 心神失养 神不安宁 传统中医药治疗 神农本草经 上记载 不得眠属心血虚有热 忌 升 辛燥 热 宜 敛 养阴血 常用药物 酸枣仁五味子丹参健忘属气血两虚 忌 升 燥热 复忌苦寒 辛散 宜 益脾阴兼补气 酸敛 甘温 甘寒 辛平以通窍 常用药物 酸枣仁五味子丹参明代 普济方 1406年 记载 用酸枣仁 丹参 五味子制方有宁心保神 益血固精 壮力强老 令人不忘的功效 治疗失眠的中药复方 217项研究 1985 2010 YeungWF etal SleepMedRev 2012 16 497 507 治疗失眠的中药复方 217项研究 1985 2010 YeungWF etal SleepMedRev 2012 16 497 507 总结 睡眠的定义及功用失眠的现状失眠的定义和诊断标准失眠的治疗失眠药物的发展趋势和药物分类祖国医学治疗失眠 谢谢
