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1、乳腺癌诊治新进展 复旦大学医学院附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏 乳腺癌的发病率 美国1980198784 8 10万112 4 10万32 5 上海1981199018 8 10万28 5 10万51 6 天津1981 19821988 199218 2 10万24 94 10万37 病期比较 NCDB1972年DCIS1 9 1985年DCIS12 4 SEER腋淋巴结转移率相对5年生存率1972年42 0 75 1989年27 8 86 我院各时期乳腺癌病期的构成比 我院DCIS及早浸癌与浸润性癌的构成比 DCIS及早浸癌发现方法的构成比 乳腺癌高危妇女的评估和预防 乳腺癌的危险因素 年龄家族
2、史 BRCA1 BRCA2 p53等良性乳房疾病 非增生性疾病不增加发病率不典型增生增加发病率4 0 5 0倍 乳腺癌的危险因素 年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率 年龄 岁 乳腺癌发病率 乳腺癌死亡率 20 400 490 0935 552 530 5650 704 671 0465 855 481 01 10010 21 5365 1106 531 53 乳腺癌的危险因素 危险因数相对危险性直系亲属患乳腺癌1 2 3 0绝经前3 1绝经后和双侧8 5 9 0绝经后1 5绝经后双侧4 0 5 4初潮年龄55岁1 5 2 0初产年龄25 29岁1 5初产年龄 30岁1 9初产年龄 30岁2 0
3、3 0未生育3 0乳腺增生性疾病1 9乳腺不典型增生4 4小叶原位癌6 9 12 0 评价家族史对乳腺癌的危险性 应区分乳腺癌的遗传素质和单纯的家族高发病率 乳腺癌高危妇女的评估和预防 遗传性乳腺癌 由一种或多种基因突变所致5 10 Li FraumeniSyndrom目前所知基因 BRCA1 BRCA2 p53 单纯家族史 没有基因的变化绝大多数有家族史的妇女并不存在遗传素质 乳腺癌的遗传基因 BRCA1 45 的遗传性乳腺癌和80 同时有乳腺癌和卵巢癌的患者有BRCA1基因的突变 如BRCA1有突变 50岁时发生乳腺癌的机率为50 65岁可达80 卵巢癌的发病率也增加 BRCA2 和BRC
4、A1相似 但和卵巢癌关系不大 BRCA1和BRCA2基因突变携带者患肿瘤的危险性 肿瘤类型BRCA1突变BRCA2突变一般人群乳腺癌55 85 37 85 12 5 对侧乳腺癌 65 65 0 5 1 yr卵巢癌15 60 15 27 1 4 乳腺癌后的 30 55 明显升高2 3 乳腺癌直肠癌可能增加可能增加6 前列腺癌可能增加可能增加10 男性乳腺癌无报告6 极少胰腺癌不增加相关极少 乳腺癌的遗传素质 父系或母系中有多个亲属患乳腺癌同时有乳腺癌和卵巢癌家族史有双侧和 或早期乳腺癌的家族史 乳腺癌危险性的评估 如有乳腺癌遗传素质 应进一步进行家谱分析 评估乳腺癌的危险性BRCA1 BRCA2
5、基因检测BRCA1有突变者 应注意卵巢癌的可能 乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关 非增生性病变 不增加危险性腺病 纤维变性 微小或巨大囊性病 导管扩张乳腺炎 鳞状化生 纤维腺瘤 轻度增生单纯增生性病变 增加1 5 2 0倍危险性中度增生 乳头状瘤不典型增生 增加4 0 5 0倍危险性小叶或导管不典型增生 小叶原位癌是乳腺癌的危险因素 而非浸润性的早期 作者患者发生浸润性癌随访相对危险性 年 Haagensen2871816 36 9Rosen9934 5249 0Wheeler3212 517 5 Andersen4726 41512 0Page4423189Sslvadori806 35
6、10 3Otteson6911 6511 0 多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性 年龄初潮年龄初产年龄直系亲属患乳腺癌人数既往乳腺活检 Gail模型 预防性乳腺切除术 预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生原因不能100 地切除乳腺组织动物实验不支持放松了警惕 皮下乳腺切除术单纯乳腺切除术 预防性乳腺切除后的乳腺癌发生和死亡率 乳腺癌 发生和死亡 期望值实际值降低 所有乳腺癌30 0390 0预防性乳腺切除37 4392 0后的乳腺癌预防性乳腺切除10 5280 9后的死亡率 其他预防性措施 严密监测 BSE CBEBSE 有助于发现小的或LN阴性的乳腺癌CBE 50 70岁妇女中有意
7、义 可降低30 的死亡率药物预防 Tamoxifen 乳腺癌的化学干预试验 BCPT NSABPP 1 1992 6 1997 9 对象 高危人群 指5年内发生乳腺癌危险性超过1 66 方法 三苯氧胺20mg d结果 用药组 6131例 对照组 6101例 浸润性癌8917549 DCIS356950 子宫内膜癌3615140 乳腺癌的化学干预试验MoreTrial 方法 Rolaxifene60mg d结果 用药组 5129例 对照组 2576例 浸润性癌0 9 1000 yr 3 6 1000 yr 49 高危乳腺癌的预防措施 预防性乳腺切除 严密监控 每年一次乳腺摄片 预防性药物干预的临
8、床试验 个体化预防策略 各种预防性措施的优缺点 方法优点缺点临床监控保留乳房不能一级预防无需特殊处理有效率 病人的依从性预防性明显降低发病率失去乳房 不患乳腺切除乳腺癌者亦需切除化学干预保留乳房 降低发病率副反应 减少发病危险时间不详 不患乳腺癌者亦需服用 乳腺癌高危妇女的预防策略 美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征 无既往乳腺癌病史不典型增生家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者不典型增生和 或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴致密 洁节状乳房既往患对侧乳腺癌的妇女弥散的微小钙化状小叶原位癌评估有困难的大乳房小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌存在另一些危险因素如不典型增生 直系亲属的乳腺癌家族史 年龄
9、 40岁 乳腺癌的保乳手术 乳腺癌的治疗史 全乳切除术Volkman 1863腋淋巴结切除Moore 1866 根治术Meyer 1891Halsted 1894 扩大根治术Margottini 1949Urban 1951 改良根治术Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手术Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴结活检DavidKrag 1992 手术方式 肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫切口的选择 VeonesiU Cancer 1981 47 170 保乳手术的理论基础 乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展
10、手术治疗概念的改变 60年代以来对传统根治术的挑战手术治疗原发灶及区域淋巴结死亡原因 肿瘤的血道播散手术前已存在的亚临床型转移 目前的检测手段难以检出 保乳手术的方法 原发灶的切除 肿瘤广泛切除 1 4乳腺切除等 腋淋巴结的清除术后放射治疗 乳腺及锁骨上淋巴结 术后化学治疗 保乳手术的疗效 保留乳房的治疗 肿瘤小于3cm 单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似 术后放疗能降低局部复发率 腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分 保乳手术指征 临床一 二期 4cm 乳腺癌周围性病灶非多中心性非妊娠哺乳期腋淋巴结无明显肿大无放射治疗禁忌症 保乳手术局部复发因素 手术切除范围不够放疗与否淋巴结转移性EIC
11、或多中心病灶年龄家族史 上医大肿瘤医院病例的临床与病理资料 例数 百分比 总例数78年龄 4969 88 5 509 11 5 肿瘤大小T138 48 7 T216 20 5 Tx 已切除 20 25 6 T04 5 2 肿瘤部位外侧及外上36 46 2 其它42 53 8 淋巴结状态无转移60 76 9 转移数1 3个5 6 4 转移数 4个3 3 9 未清扫10 12 8 病理组织类型DCIS13 16 7 非特殊型浸润性癌56 71 8 特殊型浸润性癌9 11 5 结果 1995 10 2000 2中位随访期22个月局部 区域复发 无远处转移 一例死亡 无 前哨淋巴结活检 腋淋巴结清除的
12、目的 提示预后术后辅助治疗的指标区域淋巴结的清除 腋淋巴结清除的后遗症 上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液 上肢水肿 对腋淋巴结清除的重新评价 应用钼靶片普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症 前哨淋巴结 第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结可以说明区域淋巴结是否有转移前哨淋巴结 区域淋巴结亦常阴性 乳腺癌的淋巴引流 乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移 前哨淋巴结活检成功率72 100 我院87 假阴性率0 5 5 我院9 正确率94 100 我院100 前哨淋巴结的临床应用指征 T1 2腋淋巴结临床无明显肿大保乳手术中的应用 前哨淋巴结活检后的局部复发 Giuliano67例平均
13、随访39月 24 51月 复发率0乳房切除术后腋窝复发ManchesterTrial359例5yr 33 10yr 37 NSABPB 0410yr 18 前哨淋巴结活检存在的问题 是否可以代替腋淋巴结清除术前哨淋巴结活检失败原因外科经验示踪剂类型原发灶位置 大小病人年龄冰冻切片诊断的正确率 乳腺原位癌 乳腺原位癌 小叶原位癌 LCIS 导管原位癌 DCIS 小叶原位癌 LCIS 定义 小叶内充满异常形态的细胞特点 多中心性 多发性 双侧性分布 80 90 绝经前患者 LCIS与浸润性癌的关系 是一种癌前期病变浸润性癌所高危因素 30年12 27 如合并其他高危因素 则发展成浸润性癌的机会大为
14、增加Haagensen研究 Haagensen研究 211例LCIS 局部切除 32年随访 36例 17 浸润性癌正常人群患乳腺癌的7 2倍 小叶原位癌是乳腺癌的危险因素 而非浸润性的早期 作者患者发生浸润性癌随访相对危险性 年 Haagensen2871816 36 9Rosen9934 5249 0Wheeler3212 517 5 Andersen4726 41512 0Page4423189Sslvadori806 3510 3Otteson6911 6511 0 LCIS的生物学特性 细胞增殖率低雌激素受体阳性c erb b2 HER 2 neu 阳性极少p53基因突变极少 LCIS
15、的治疗 双侧单纯乳房切除并不能100 消除乳腺癌的危险性密切随访Tamoxifen 降低55 的危险性 不需辅助治疗 放疗或化疗 导管原位癌 DCIS 定义 发生在乳腺导管的一种非浸润性癌发病率 近年来大量增加西方国家10 20 我国2 5 特点 不仅仅是乳腺癌的高危因素 其本身很可能发展为浸润性癌 DCIS的多中心性 绝大多数DCIS不是多中心性病变 而是围绕主要病变的播撒性病变 Holland研究 乳腺导管标记81例DCIS 80例是在同一乳腺导管系统 DCIS和LN转移 1 DCIS有腋淋巴结转移和肿块大小相关5 5cm 48 有微小浸润转移和DCIS的微小浸润有关 3 20 DCIS的
16、治疗 全乳切除 98 治愈率 肿块广泛切除广泛切除 放疗广泛切除 放疗 TAM DCIS单纯乳房切除治疗结果 病人数随访复发VonRueden45 0Sunshine7010 03Schut525 51Sliverstein2286 72Kinne8211 51Cataliotti12910 42Ward12310 01 DCIS局部切除的治疗结果 病人数随访复发率浸润癌复发率 月 Arnesson1698025 14 8 36Carpenter28385 18 20Lagios7912415 19 2 56Schwartz1915528 14 4 18Sliverstein1304518 14 33Fisher39090109 27 9 53 DCIS局部切除加放疗的治疗结果 病人数随访复发率浸润癌复发率 Hiramatsu766 27 9 57McCormick54310 18 30Ray5655 9 20Sliverstein1857 530 15 53Cataliotti836 66 7 2 100Fisher3997 551 12 44 放疗在DCIS治疗的作用 减少肿瘤的局
