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1、牙周病的诊疗要点 抚顺矿务局总医院口腔科吕东达 1 2 3 4 5 一 牙周病史详细询问牙周疾病的主要症状及发生时间 可能的诱因 发展过程 以往治疗经过及疗效 口腔卫生习惯 如刷牙方法及其它口腔卫生措施 一 采集病史 6 1 主诉记录主要症状 发生的部位及持续的时间 牙周病患者常见主诉有刷牙或进食时出血 口臭 牙龈退缩 牙龈肿痛 牙齿松动 牙齿移位 咀嚼无力及疼痛等 7 2 现病史现病史应包括以下内容 1 起病情况 发病的时间 可能的诱因 发病的急缓等 2 主要症状的特点 包括主要症状的部位 程度 是阵发性还是持续性的 持续的时间及缓解的方法 病情的进展速度 8 3 伴发症状 中晚期牙周炎患者
2、常常有伴发病变 如牙周脓肿 牙体牙髓疾患等 此时需要进行鉴别诊断 4 治疗经过及反应 询问是否曾进行过确诊及牙周治疗 如何治疗的 用过何种药物 效果如何等 9 3 家族史家族中父母及兄弟姐妹的牙周病史情况 尤其对发生于青春期前后的牙周炎 侵袭性牙周炎 牙龈纤维瘤病 DOWN综合征等患者要着重询问家族史 4 卫生习惯每天刷牙的次数 刷牙方法 是否用牙线 牙签 间隙刷 含漱液 药物冲洗等方法 是否定期洁治及进行全面的口腔检查等 10 二 口腔病史应了解除牙周组织以外的口腔其它疾病的历史 如口腔粘膜病 牙体牙髓病等 是否做过治疗 治疗的时间及原因 拔牙史及对局部麻醉药的反应 拔牙的原因 如龋齿 松动
3、 外伤等 有无开口疼痛 颞下颌关节弹响 开口困难等问题 食物嵌塞的部位 有无偏侧咀嚼 夜磨牙 紧咬牙 吐舌 口呼吸等不良习惯 正畸治疗史及修复治疗史 11 三 全身病史牙周病常常和全身系统性疾病的关系密切 应详细询问全身病史 特别应注意询问以下与牙周疾病有关的全身疾病 12 1 出血性疾病 是指以自发出血或轻微创伤后出血不止为主要表现的一组疾病 1 是否有拔牙 切割伤或碰伤后出血不止史 多长时间 2 是否曾确诊为某种血液病 如血小板减少性紫癜 血友病 急性白血病 再生障碍性贫血 13 3 是否长期服用抗凝血药 如阿斯匹林 4 是否患有凝血机能障碍有关的疾病 如肝硬化 脾功能亢进等 对可疑有血液
4、疾病的患者 应做血细胞分析 血小板计数 凝血酶原时间 血块收缩时间等相关检查 14 2 内分泌系统疾病 1 是否有糖尿病及相关的症状 有不少患者的糖尿病未被诊断 何时确诊 怎样治疗的 是否用胰岛素等 2 妇女应询问月经史 是否为孕期 是否长期服用避孕药 15 怀疑有糖尿病 多尿 多饮 多食 咨询内科医生检查血糖确定的糖尿病病人糖化血红蛋白水平 8 常规治疗糖化血红蛋白水平 8 先控制血糖 16 3 心脑血管疾病 1 是否已确诊为心血管疾病 如心绞痛 心梗 充盈性心衰 心脏起博器等 心绞痛不稳定性心绞痛 只应急处理稳定性心绞痛 不做复杂的治疗压力性心绞痛 必须确保麻药效果建议患者随身携带硝酸甘油
5、 注意有效期 急诊药品常备 治疗前预防性吃一粒 17 治疗椅上心绞痛发作 马上吃硝酸甘油1 2粒 患者平卧 解开衣扣若2 3分钟缓解 若2 3分钟不缓解 再吃一粒3粒后不缓解 送医院 18 心梗病人 6个月内不能治疗充盈性心衰 未接受过治疗的 不治疗 易猝死己治疗过的咨询内科后 考虑是否治疗如果治疗牙椅位不能仰卧 必须吸氧 并加良好的局部麻醉 心脏起博器 单级的 不能超声 电刀治疗双级的 不受影响 19 脑血管意外脑血栓脑出血中风以后6个月内禁止牙周治疗中风以后6个月后良好的镇痛下行牙周治疗 内科治疗 20 高血压 服用钙通道阻滞剂降压药 如硝苯地平 可能促使牙龈增生 140 15990 99
6、160 179100 109 180 110 一级 二级 三级 问题不大 可以治疗 慎重 选择性治疗 先行内科治疗 高血压患者选择下午治疗比较好 因为上午10点时血压最高 21 4 传染性疾病 1 是否曾患肝炎 目前的肝功能及乙肝和丙肝的抗体 抗原检查情况 2 是否曾患结核病 患病部位 3 是否有HIV感染的易感因素 某些传染性疾病有可能在牙周组织有表现 另外 为防止传染性疾病的扩散 对此类患者进行操作和器械消毒有特殊要求 22 5 过敏史及嗜好 1 是否已查出对某种食物或药物过敏 尤其是局部麻醉药及抗生素类药物 2 吸烟史及吸烟量 饮酒量 6 服用药物史服药的种类 剂量及服药持续的时间 能以
7、引起牙龈肥大的药物主要有 降压药硝苯地平 心痛定 抗癫痫药苯妥英纳 大仑丁 23 二 牙周检查 牙周检查主要包括 1 口腔卫生状况 菌斑 牙石 口臭程度 2 牙龈的色 形 质 3 牙周探诊 探诊深度 PD 附着水平 AL 探诊后出血 BOP 龈下牙石 根分叉病变的探查 4 其它临床检查 附着龈 龈缘位置 牙齿动度 食物嵌塞 牙齿磨损 X线检查 24 诊探方法和注意点 用改良握笔式握持探针 要有稳定的支点 以口内相邻牙的牙合面或近切缘处的唇面作手指支点 也可采用口外支点 探针力量要轻 约为20一25g 25 探人时探针应与牙体长轴平行 探针应紧贴牙面 避免进人软组织 避开牙石达袋底 直到在龈沟底
8、感到轻微的阻力 26 以提插方式移动探针 探查每个牙的各个牙面的龈沟或牙周袋情况 以了解牙周袋的位置 范围 深度及形状 探查牙齿邻面牙周袋时 探针要紧贴牙邻面接触点探入 并将探针向龈谷方向稍倾斜 以探测邻面牙周袋的最深处 27 探诊应有顺序 如从颊侧到腭侧 首先从最后一个牙的颊侧开始 如右上颌第二磨牙的远中颊 颊面及近中颊位点 再到右上颌第一磨牙的远中颊 依次移动直到左上颌第三磨牙的远中颊点 再从此牙的远中腭点到右上第二磨牙的远中腭点 再以同样过程测下颌牙 影响探诊结果准确性的因素有 探诊力量 应控制在25g 探入角度 探针的粗细及形状 探针刻度的精确性 牙石的阻挡 28 术前交代 诊断结果病
9、因治疗方法治疗时间 复诊次数治疗费用治疗效果治疗中副反应 29 牙周炎的治疗程序 基础治疗 消除病因的治疗4 6周进行治疗后评价牙周手术治疗 基础治疗后1 3个月修复性治疗 牙周手术后2 3个月维护期治疗 复查复治注重长期疗效而不只看短期疗效 30 基础治疗的内容 口腔卫生宣教拔除无保留价值的患牙去除菌斑 牙石等病原刺激因素龈上洁治龈下洁治根面平整抗菌治疗咬合调整治疗龋齿牙髓病变及不良修复体等 31 菌斑控制的方法 刷牙邻面清洁 牙线 牙签 牙间隙刷药物控制特殊人群控制 32 菌斑控制的记录和信息反馈 被检牙的总数 4 牙面数有菌斑的牙面数 牙面数 100 菌斑百分率 菌斑面积 20 理想菌斑
10、面积 40 接受 33 龈上洁治术 技术要点选择合适的功率 根据牙石薄厚而定 改良握笔式工作尖与牙面平行或 15 角要有稳定的支点调节椅位洁治程序 超声洁治术 手用洁治 抛光 冲洗 上药 34 注意事项超声洁牙不宜用于安装心脏起搏器 单级 的患者 超声洁牙术开始时患者充分含漱 牙周涂布2 碘酊 减少口腔细菌的数量 防止菌血症的发生 超声机工作头的消毒 避免交叉感染 医生应用防护措施活动性传染病患者不宜洁治 35 禁用普通超声工作头接近种植体 烤瓷牙的表面对于初萌牙 年轻恒牙 易引起牙髓病变 需要小功率进行洁治 洁治过程中出现出血不止 应立即停止洁治 寻找病因 对症处理 部分患者洁治后牙根暴露
11、遇冷遇热不适 洁治术前给予交待 必要时使用脱敏剂 36 龈下刮治 适应证大于4mm牙周袋内有龈下牙石而龈上洁治术未能去除者禁忌证患有活动性传染病者血液病的患者全身严重疾病 如糖尿病 风湿性心脏病等未控制 37 龈下刮治程序选择器械器械的插入0度探查牙石45度调整角度80度最佳确定支点清除牙石复位 38 0 进入牙周袋 45 探查牙石 45 90 刮治 90 易损伤牙龈 39 支点的选择 40 41 42 43 44 45 46 刮治动作 短促 有力腕 前臂 支点 手 刮治器 高效 持久手指弯曲 用于线角 根分叉 窄根牙 颊舌面 精确控制动作的长度和方向 47 动作方向 垂直 斜向 水平 48
12、第二阶段牙周手术治疗 目的 消除病因 停止炎症过程矫正牙周病造成的组织破坏或病损保持长期疗效 防止复发促进牙周组织新附着 49 手术治疗时机 基础治疗后1 3个月 牙石和菌斑已除尽软组织坚韧 出血减少口腔卫生状况良好牙周袋仍 5mm 探诊出血或溢脓牙槽骨外形不规则 需手术修整骨外形或植骨根分叉病变需行根向复位术 截根术 半切除术 分根术 引导性组织再生术等 50 常用牙周手术 牙龈切除术切除增生肥大及病变的牙龈组织 修整牙龈不良形态 适应症 牙龈组织因炎症增生肥大 经基础治疗未能消除 智齿冠周炎盲袋形成 龈片影响牙齿萌出 51 牙龈切除术 非适应症 牙龈炎症未消除前牙术后牙根外露过多附着龈过窄
13、牙周袋超过MGJ或骨下袋手术方法要点 标记牙周袋底 牙周探针测量或牙周袋记号镊 切口位置在标记线根方2mm术后牙龈外形应接近生理外形术后愈合 52 记号镊标记斧形刀切除电刀雕形 53 54 牙周组织引导再生术 原理 利用膜性材料作为屏障 阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面生长 并在膜与根面之间保持一定的间隙 引导牙周膜细胞的生长分化 在根面建立新附着 适应症 骨下袋根分叉病变 增宽牙槽骨嵴种植体周围骨缺损骨裂 55 膜性材料 不可吸收膜 聚四氟乙烯 e PTFE 醋酸纤维素膜可吸收膜 胶原膜 Bio Gide 猪的胶元加工合成 聚乳酸膜 乳酸 乙酸共聚膜GTR膜应具有的特征 生物相容性 细胞亲和性
14、组织结合性膜能与根面保持一定间隙具有临床可操作性 韧性好适当的吸收周期 56 术前X光片 7mm的骨下袋缺损 临床显示骨下袋 将BIO OSS移植入骨下袋并用BIO GIDE覆盖 57 术后7个月 健康的软组织 探诊2 3mm 术后7个月 骨下缺损得以修复 58 影响手术成功的因素 全身健康情况 吸烟 依从性 口腔卫生习惯 骨缺损大小 骨缺损越窄 效果越好 膜的选择及放置 术后护理 59 牙周病的药物治疗 基础治疗的辅助1 合理用药2 用药前或同时尽量清除菌斑 牙石必要时联合用药3 尽量作细菌学检查及药效试验4 尽量采用局部用药 60 抗菌药物的全身应用优点 可作用于器械达不到的部位 可作用于
15、牙周袋壁 可作用于其它部位缺点 药物浓度相对较低 易产生耐药性 副作用 胃肠 全身过敏 菌群失调 真菌感染 61 甲硝唑 咪唑类衍生物 作用 杀灭专性厌氧菌 牙龈卟啉菌中间普氏菌具核酸杆菌螺旋杆菌消化链球菌对兼性厌氧菌无效适应症 厌氧菌引起的牙周炎坏死性溃疡牙龈炎HIV相关性牙周炎急性期症状的控制 62 优点 不易引起菌群失调 不易产生耐药菌株 与大多数抗生素无配任禁忌 可与其它药物如羟氨苄青霉素 螺旋霉素合用对由放线杆菌 微需氧 感染所致的侵袭性牙周病 常规治疗反应不佳病例有效 63 注意事项 a部分出现恶心 胃肠不适症状 偶有腹泻 皮疹 口内金属异味等不良反应b长期应用可出现一过性白细胞减
16、少 周围N病变c大剂量有致癌 致畸倾向d血液病或肾功能不全者慎用e抑制乙醇代谢用法 0 2g 次口服3 4次 日5 7天一个疗程 64 替硝唑 换代产品特点 疗效高 疗程短 副作用大用法 首日服2g 以后每次0 5g 2次 日 3天一个疗程或首日每次1g 2次 日 以后每次0 5g 2次 日 副作用小奥硝唑 第三代 500mg 次 2次 d 副作用小作用于细菌的DNA 使其螺旋结构断裂或阻断其转录复制而致其死亡 达到抗菌目的 65 四环素族药物 广谱抗生素 对G G 螺旋体均抑制常用 四环素强力霉素 多西环素 米诺环素 二甲胺四环素 66 适应症 侵袭性牙周炎Aa 小剂量 长疗程的强力霉素 抗胶原酶活性最强 治疗牙周炎 强力霉素与洁治术 根面平整联合治疗合并糖尿病的牙周炎注意事项 胃肠反应 肝 肾功能损害 孕妇及6 7岁以前的儿童禁用 67 用法 四环素 250mg 次 4次 日 2周一疗程强力霉素 首日100mg2次 以后50mg 次 2次 日 一周小剂量抗胶原使用 20mg 次2次 日或1次 日 3个月一疗程米诺环素 100mg 次2次 日连服1周 68 局部药物治疗 药物治疗的重
