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1、持续肾脏替代治疗CRRT 1 CRRT的概念 是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术 肾脏的生理功能 尿的生成和排出排出多余的水分清除体内的废物 溶质 维持机体内环境相对稳定重要的内分泌器官肾素 前列腺素 红细胞生成激素 EPO 1 羟化酶 肾单位 肾小球的工作量 肾小球滤过液中各种晶体物质 如葡萄糖 氯化物 尿素 肌酐等 的浓度与血浆非常接近 但蛋白质含量甚微 L 24h 肾小管的工作量 CRRT装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收分泌 几个概念 半透膜 semipermeableme
2、mbrane 只容许某种混合物 液体 混合气体 中的一些物质透过 而不容许另一些物质透过的薄膜 在血液净化治疗中通常是能够通过小 中分子的膜 溶剂 solvent 能够溶解其他物质的物质 物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液 溶质 solute 溶解于溶剂中的物质 渗透压 osmoticpressure 溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力 分子量 molecularweight 单质或化合物以分子形式存在时的相对质量 即等于一分子中各组成元素的原子量的总和 规定1个氢原子的相对质量为1dolton 肾小球滤过膜 滤过膜是半透膜 可以选择性清除血液内溶质有效半径 1 8nm的物质可被完全滤
3、过有效半径 3 6nm的物质几乎完全不能滤过带正电荷的物质较易滤过 基膜 毛细血管内皮细胞 肾小囊脏层细胞 肾小球滤过膜 滤器 滤器的种类 纤维素 cellulose 膜材料 cuprophane hemophan Lp 10ml hr mmHg m2 合成膜材料结构对称性 AN69 PMMA结构不对称性 PS PA膜孔径达10 30 000daltonsLp 30ml hr mmHg m2 适于对流清除溶质 半透膜清除溶质的原理 弥散 diffusion 在一个限定的分布空间 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 Kd Qd dc KOA 对流 convection 在跨膜压 TMP 作用下
4、 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 对流与弥散的比较 弥散主要清除小分子物质血浆渗透压变化较大是血液透析时溶质的主要清除方式 对流可清除中大分子物质Km足够大时 清除小分子物质效果与弥散相同等渗性脱水 血流动力学稳定是血液滤过时溶质清除的主要方式 在ICU中多使用血液滤过模式 CVVH 肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析 弥散 血液滤过 对流 S 入路 回路 透析液 H F S 入路 回路 滤过液 置换液 H F 血浆内主要溶质分子的大小 可由肾小球滤过 分子量 50000 5000 H2O 18 Na 23 Urea 60 Glucose 180
5、Creatinine 13 Myoglobin 17000 Heparin 11200 B2 microglobulin 11800 IL 1 31000 TNF 17400 Pepsin 35000 Albumin 69000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 IgG 160000 Fibrinogen 341000 血液滤过装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收分泌 置换液的配置 根据人体血浆电解质成分配置 并结合不同的治疗目标加以调节改良PORT配方第一组 0 9 盐水3000ml 5
6、 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 50 硫酸镁1 6ml第二组 5 碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入最终离子浓度为钠离子143mmol L 氯离子116mmol L 碳酸氢根34 8mmol L 钙离子2 11mmol L 镁离子1 56mmol L 葡萄糖1167mg dL根据需要加入10 KCl 根据实际情况调配 置换液的输注方式 入路 回路 置换液 前稀释 后稀释 Qf Km TMP Qf Km TMP 前稀释与后稀释的比较 前稀释 predilution 优点滤器凝血减少 总超滤率大缺点经过滤器的血液被稀释 置换液用量需增加15 适用于需要大量超滤和高
7、容量血液滤过时病人红细胞压积大于40 出血倾向的病人 后稀释 postdilution 优点无血液稀释 可以减少置换液量 溶质清除率高缺点UFR有限 可增加凝血危险适用于所有无特殊需要的CRRT治疗 液体的管理 目标通过液体的大出大入 保证体内液体平衡及溶质的清除 即达到水电平衡方法精确控制单位时间 每小时 内的出入量监测血流动力学改变及血生化改变 CRRT的方式 CVVH HVHF 持续静 静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltration高容量血液滤过highvolumehemofiltration置换液 100ml Kg h 入路 回路 滤出液 置换液 V
8、VSCUF 静 静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltration 入路 回路 滤出液 CVVHD 持续静 静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysis 再加工 方式 S 入路 回路 滤过液 透析液 透析液 H F CVVHDF 持续静 静脉血液透析滤过 S 入路 回路 滤过液 透析液 置换液 H F CRRT治疗剂量 Qf 的确定 不同的治疗目的有不同的剂量要求急性肾功能衰竭 ARF 的治疗以控制氮质血症 内环境稳定为主要目的ARF患者BUN控制在10 15mmol L 28 37 5mg dl 为宜所需Qf量与患
9、者尿素产生速率及治疗持续时间有关若CRRT连续24小时进行 Qf保持2L h即可 CRRT的几个数据 以控制急性肾衰患者氮质血症为例 24小时连续行CRRT滤器血液流量200ml min 60 24 288L d滤过液量2000ml h 24 48L d置换液量接近48L d 950 180 CRRT的抗凝 为何抗凝血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活抗凝目标维持滤器及管路的有效性 同时尽量减少对全身凝血系统的影响影响凝血的因素抗凝对策血流速度加快流速经过滤器后血液浓缩前稀释管路内有气 液平消除气 液平患者凝血系统活性肝素抗凝 及时检查管路 CRRT时影响药物清除的因素 药物本身因素
10、经肾脏清除比例药物在血浆及组织中的分布与蛋白结合率药物电荷药物分子量 大多 1500 与透析膜结合Qf的大小 CRRT时药物剂量的调整 根据CRRT对药物的清除加以调整可参照现有资料 CRRT对营养支持的影响 葡萄糖 180 丢失量取决于超滤液量血液净化与营养支持分开一般保持置换液葡萄糖浓度在5 55 9 99mmol L之间 维持葡萄糖平衡即可氨基酸 145 内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10 100倍CRRT时仅需增加氨基酸0 2g kg d 多肽 蛋白质CRRT时的清除与其分子量有关脂肪在体内多与脂蛋白结合 CRRT时的丢失量可以忽略微量营养素可清除水溶性维生素脂溶性维生素与血浆蛋
11、白结合 血液净化对其无显著影响CRRT时每日补充1mg叶酸 500mgVit C CRRT的适应征 容量负荷过多清除溶质酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病 容量负荷过多 维持性血液透析患者 已有血管通路急性肺水肿 血流动力学不稳定急性肾功能衰竭急性肺水肿 血流动力学不稳定 脑水肿心力衰竭对利尿剂无反应 应用正性肌力药物后仍无尿少尿患者需大量补液慢性液体潴留腹水 肾性水肿 清除溶质 急性肾衰有合并症 酸碱和电解质紊乱 严重代谢性酸中毒严重代谢性碱中毒严重低钠血症严重高钠血症严重高钾血症 非肾脏疾病 SIRS MODS MOFARDS挤压综合征急性坏死性胰腺炎高热药物或毒物中毒 CRRT的并发症 技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水 电解质平衡障碍滤器功能丧失 临床并发症出血生物相容性不良和过敏反应血栓感染和败血症低体温营养丢失血液净化不充分 CRRT的工作程序 确认CRRT目标 建立血管通路 治疗方式滤器选择抗凝方法置换液配方治疗剂量 开始CRRT 液体管理疗效监测 调整 是否达到治疗目标 结束CRRT 否 是 BM25 BM11 BM14 BM11 BM14 谢谢
