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1、冠状动脉CTA的应用与报告解读 王台医院内科许哲峰 1 冠状动脉疾病 coronaryarterydisease CAD 发病率逐年增加 致死率高 及早诊断有着非常重要的临床意义 数字减影血管造影技术 DSA 在CAD的诊断中占主导地位 为诊断冠心病的金标准 自从多层螺旋CT使用以来 冠状动脉CTA成像已成为临床检查的重要手段 CTA具有无创伤 费用较低 无需住院的特点受到患者的欢迎 大量研究表明 利用64排螺旋CT进行冠脉CTA在冠脉狭窄诊断方面与DSA有极高的符合率 在心肌桥等诊断方面甚至优于DSA 2 MSCT心脏成像 冠脉CTA 适应症 高危人群 临床疑诊冠心病 搭桥或支架术后 先心病
2、 冠脉CTA检查适应症 3 冠脉CTA检查禁忌症 心律不齐者 偶发室早或房早除外 碘对比剂过敏者心肝肾等重要器官功能衰竭者肺功能差 在吸氧情况下屏气时间75bpm者有起搏器者心脏换瓣手术者 4 左冠状动脉解剖 5 右冠状动脉解剖 6 右冠优势型及左冠优势型 后降支由右冠发出为右冠优势型 反之为左冠优势型 7 选择确定ES ED相期 自动勾画心腔容积 EDVolume 139cm3ESVolume 51cm3StrokeVolume 88cm3EF 63 自动计算左室3D容积改变 射血分数 心功能测量 8 冠状动脉狭窄分析 9 冠状动脉斑块成分分析 右冠状动脉中段两处 以钙化斑块为主的混合性斑块
3、 红颜色代表钙化斑块 黄颜色代表软斑块 10 斑块性质分析 11 右冠状动脉近段节段性非钙化斑块 12 左冠前降支多发混合性斑块形成 并管腔轻 中度狭窄 13 高级血管分析软件可以进行定量测量 14 右冠状动脉主干近中段混合型斑块伴管腔重度狭窄 79 15 冠状动脉瘤样扩张 16 64排螺旋CT冠脉CTA与DSA的比较 17 CTA不但能显示与DSA类似的冠脉管腔狭窄图像 还能显示管壁情况 进一步了解狭窄原因 18 19 DSA影像 冠状动脉CTA 20 21 22 前降支近段软斑块伴管腔重度狭窄 23 支架置入术后支架通畅 24 冠状动脉搭桥术后 25 冠状动脉CTA的应用价值 无创性检查
4、作为高危病人DSA检查前的筛选 冠状动脉狭窄的诊断和定量评价冠状动脉斑块的检出和初步定性冠状动脉其他病变的诊断冠状动脉介入 支架植入 术后的随访 用于支架的再狭窄的评价冠状动脉搭桥术后的随访 用于桥血管开通性和狭窄的评价 26 冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南 为了统一冠状动脉CT血管成像 CCTA 临床诊断报告书写的格式和内容 2009年美国心血管CT协会发布了由Raff教授牵头书写的 冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南 一份合格的CTA报告 应该包括以下内容 检查的目的 或适应证 患者一般临床资料 图像采集信息 图像质量 扫描所见 影像解释和建议等 该指南在诊断报告的书写方面的基
5、本内容如下 27 1图像质量和各种伪影 各种运动 主要是冠状动脉内在的运动所致 难以诊断管腔的狭窄 阶梯状伪影 该伪影可由于呼吸和身体运动 不同采集之间患者的心率不一致等造成 表现为血管层面的错开 在横断图像上拟似为狭窄 金属或钙化等高密度物质产生的伪影 也称为 硬线束伪影 Beam hardeningartifact 晕状伪影 Bloomingartifact 或 线状伪影 Streakingartifact 信噪比的降低和对比剂密度的不足 可因为患者过于肥胖 选择采集时相不合适 心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致 28 2观察冠状动脉的内容 多个层面观察各个冠状动脉节段 判断各种图像
6、伪影 分析病变解剖结构和组织成分 冠状动脉狭窄程度 29 3冠状动脉解剖和病理 观察冠状动脉起源和走行 观察和描述管壁异常组织和病变 即粥样硬化斑块 描述斑块时采用 钙化斑块 非钙化斑块 和 混合斑块 不建议使用 软斑块 脂核 等 因为CT对细微病理结构的识别能力有限 图像质量良好时 建议描述是否有 斑块溃疡 夹层 重构 和具体形态等 30 4冠状动脉狭窄的诊断推荐的狭窄程度分级 正常 无斑块和狭窄 狭窄率为0 轻微 指可见斑块 狭窄 25 轻度 25 49 狭窄 但没有血流动力学意义 中度 50 69 狭窄可能造成血流受阻 重度 70 99 狭窄造成血流受阻 闭塞 100 狭窄 31 5冠状
7、动脉搭桥血管和支架的评价 CT评估搭桥血管通畅性与造影相比准确性很高 需要对搭桥血管的狭窄准确定位 并诊断狭窄率 需要描述固有冠状动脉病变 建议参考造影 CT能够评价大多数支架的通畅性 但是对支架内再狭窄的诊断 取决于支架材料和直径 支架远端管腔有对比剂充盈 并不能完全肯定支架通畅 支架内对比剂的显示情况更加重要 32 6冠状动脉以外心脏结构的描述 观察和描述心腔 心包 房间隔和室间隔 房室瓣 大血管瓣膜 主动脉瓣和肺动脉瓣 肺动脉和肺静脉 主动脉及其分支等 观察和描述心肌厚度 心腔大小 心肌和心腔内异常密度影 先天性异常等的异常 如果有临床需要 还需要对左心室功能进行评估 33 7心脏外病变
8、的描述应该对视野中所有组织和器官进行观察 发现病变时应该加以描述 如纵隔 肺门 气管支气管 双肺 胸膜和胸壁 食管和胃 肝 脾等器官 34 冠状动脉CTA诊断报告书写规范 中华放射学杂志专家共识解读 冠状动脉CT血管成像 CCTA 目前已经较为成熟地应用于临床 但也不过8年的时间 由于它是一项新技术 各家医院开展这项工作又参差不齐 缺乏资质准入和培训制度 因此书写的诊断报告也千差万别 最主要的问题是 报告格式不统一 描述和定义不规范 内容不能体现图像揭示的丰富信息 以及对临床的指导意义不大 鉴于此 中华放射学杂志 于2011年第一期刊出了 心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识 以下对其中有关诊
9、断报告书写规范加以解读 中国医学科学院阜外心血管病医院吕滨 35 报告书写内容 CCTA诊断报告应该按以下顺序描述 1 冠状动脉有无先天性解剖变异 如开口起源异常 走行异常和终止异常等 2 冠状动脉供血类型 包括右优势型 左优势型和均衡型 3 冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤 4 各支冠状动脉钙化积分 以及患者的总体钙化积分 5 按15节段描述 2mm血管节段有无斑块及其大体组织构成 非钙化斑块 钙化斑块 混合斑块以非钙化斑块为主 或混合斑块以钙化斑块为主 同时描述该病变的分布 即局限性 1cm范围 节段性 1 3cm 或弥漫性 3cm 6 描述病变导致的管腔狭窄程度 建议按照以下程度分5级
10、即无狭窄或管腔不规则 指0 25 管腔狭窄 轻度狭窄 指 50 狭窄 中度狭窄 指50 70 狭窄 重度狭窄 指 70 狭窄 和闭塞 指100 狭窄 注明不能评价冠状动脉节段的原因 如钙化或各种伪影等 36 7 描述各房室腔大小 主要是左心室 心肌密度等 8 心脏内病变的描述 包括心肌 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 心房耳等 少数成人先心病 如房间隔缺损 部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现 瓣膜置换术后 如二尖瓣和主动脉瓣 特别是金属瓣膜伪影较多 不是CT评估的最佳适应证 9 心脏外病变的描述 包括扫描范围内的主动脉 肺动脉 以及心包 肺 纵隔 肝脏等 因为有些病变难以确定 或描述太繁琐而耗时
11、过多 建议报告只将阳性发现加以简单描述 结论中建议进一步检查 随访等 10 结论或印象 包括主要诊断 建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质 按照上述狭窄率范围作出初步诊断 建议加上 CT所见提示 几个字 如病变非常明确 可以写 提示冠心病几支病变 的结论 和限度 如各种伪影和钙化等影响诊断 等 以及心脏外的意外发现 建议进一步检查 会诊和随访等 37 报告需要回答的临床问题 一份优秀的诊断报告 一定设法回答临床需要明确的诊断问题 如 该患者是否有病 如有病 病变的分布和程度如何 诊断的限度或者把握度如何 根据病变程度和特点 间接提示 下一步的检查或者诊断措施是什么 如果根据病变的特
12、征结合临床情况 更进一步思考 治疗策略和预后怎么样 目前CCTA的优势是观察冠状动脉血管狭窄的同时 能够评价斑块的分布和病理学特征 在不久的将来 CCTA还能够同时评估心肌灌注和血流储备分数 FFR 等功能学指标 从而判断该病变是否需要介入治疗或者搭桥手术 38 报告提示的信息需具备参考价值 具体来讲 对于门诊患者首次进行CCTA检查 需要明确冠状动脉有无斑块及其狭窄 如果狭窄估测 50 即可初步诊断冠心病 如果狭窄程度在50 70 之间 则可以根据临床情况 选择保守治疗 或者同位素心肌灌注检查 如果狭窄 70 在报告中则建议行进一步检查 包括冠状动脉造影 39 对于重要部位的病变 如左主干
13、前降支和回旋支开口部 右冠状动脉开口部等主干血管开口和分叉病变要重点描述 对于重度狭窄病变 长段病变 不稳定病变 较大体积的非钙化斑块 阳性重构 小钙化结节 要重点描述并提示在诊断报告的结论中 在描述可能需要进一步造影检查 甚至有PCI适应证的患者时 需要仔细描述病变累及范围 局部血管直径 钙化程度 分叉病变 闭塞病变 范围 CT值和闭塞长度 远端显影情况 等 这样会让PCI医生有详细的资料参考 40 对于有冠状动脉旁路移植 CABG 适应证的患者 除了描述冠状动脉病变外 还应该描述内乳动脉 IMA 解剖和升主动脉管壁钙化和管壁增厚情况等 365医学网转载请注明对于已知冠心病临床干预后 或者前后两次CCTA检查后 要求详细对照病变的变化进展情况 以利于修改或调整下一步治疗方案 41 CCTA报告中 无论何时都要求同时观察心肌病变 包括心肌缺血和心肌梗死 瓣膜病变 主动脉病变 肺血管病变 以及心腔内异常改变 如房 室间隔 肺静脉 左房血栓 占位病变等 有异常者 一定需要详细描述 总之 一份合格的CCTA诊断报告 应该体现出该项检查的 必要性 可重复性 和 准确性 为临床提供丰富和充足的诊断信息 乃至为临床治疗方案的确定 干预和治疗疗效的评估提供依据 42 ThankYou 43
