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1、纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断 2014级研究生 王思丹 导师 孙学进教授 一 概述 一 纵隔的概念 1 概念 纵隔是左 右纵隔胸膜之间的全部器官 结构和结缔组织的总称 2 包括的结构 心包 心脏 大血管 气管 食管 胸导管 神经 胸腺 淋巴结等 二 纵隔的位置 水平面 冠状面 二 纵隔的位置 胸腔正中偏左 三 纵隔的境界 侧界 左右纵隔胸膜 前界 胸骨及两侧的肋软骨 后界 脊柱胸段 上界 胸廓上口 下界 膈 四 纵隔的分区 纵隔分区的意义 定位相当于定性 不同纵隔占位性病变有不同的好发部位 纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围 四 纵隔的分区 1 三分法 前纵隔 后纵
2、隔 上纵隔 下纵隔 气管 2 四分法 上纵隔 下纵隔 前纵隔 中纵隔 后纵隔 四 纵隔的分区 四 纵隔的分区 3 五分法 前上区 前下区 中上区 中下区 后区 四 纵隔的分区 4 九分法 中上 前上 后上 前中 中中 中下 后中 前下 后下 九分法各区所含结构 1 前上纵隔 内有胸腺 左右头臂静脉 上腔静脉上段 胸廓内血管 淋巴结等 2 前中 下纵隔 内有胸廓内血管 疏松结缔组织 淋巴结等 3 中上纵隔 内有主动脉弓及其分支 气管 迷走神经 膈神经和淋巴结等 4 中中纵隔和中下纵隔 内有升主动脉 肺动脉干及其分支 左右肺静脉 上腔静脉下段 心及心包 气管杈及左右支气管 淋巴结等 5 后纵隔 内
3、有食管 胸主动脉 胸导管 迷走神经 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 交感干和淋巴结等 五 纵隔的整体观 1 前面观 上 胸腺 下 心包 2 左侧面观 中部 肺根 前下方 心包隆凸 前方 左膈神经 左心包膈血管 后方 胸主动脉 左迷走神经 左交感干及内脏大神经等 上方 主动脉弓 左颈总动脉 左锁骨下动脉等 食管上三角 左锁骨下动脉 主动脉弓和脊柱围成 内有胸导管和食管胸段上份 食管下三角 心包后界 胸主动脉和膈围成 内有左迷走神经和食管胸段下份 3 右侧面观 中部 肺根 前下方 心包隆凸 前方 右膈神经 右心包膈血管 后方 奇静脉 食管 右迷走神经和右交感干及内脏大神经等 上方 右头臂静脉 上腔静
4、脉 奇静脉弓和气管等 五 纵隔的整体观 下方 下腔静脉 一 层次 前层 胸腺静脉层 胸腺 左右头臂静脉及上腔静脉 中层 动脉神经层 主动脉弓及其分支 膈神经 迷走神经 后层 管状层 气管 食管 左喉返神经 胸导管 二 上纵隔 左肺 主动脉弓 左膈神经 右膈神经 左迷走神经 右迷走神经 左喉返神经 胸导管 食管 上腔静脉 气管 二 上纵隔 一 层次 1 前层 胸腺 左头臂静脉 右头臂静脉 上腔静脉 胸腺静脉层 二 上纵隔 一 层次 2 中层 动脉神经层 主动脉弓及三大分支 膈神经 迷走神经 主动脉弓的毗邻 1 左前方 左肺及左纵隔胸膜 左膈神经及心包膈血管 左迷走神经 左肺 左膈神经 左迷走神经
5、 2 右后方 气管 食管 左喉返神经 左喉返神经 胸导管 胸导管 上纵隔 主动脉弓的毗邻 左肺 左膈神经 左迷走神经 左喉返神经 胸导管 3 上方 头臂干 左颈总动脉 左锁骨下动脉 左头臂静脉 4 下方 肺动脉 动脉韧带 动脉韧带 左喉返神经 左主支气管 上纵隔 动脉导管三角 1 位置 主动脉弓的左前方 2 构成 前 左膈神经后 左迷走神经下 左肺动脉 3 内容 动脉韧带 动脉韧带 左喉返神经 心浅丛 4 临床意义 手术寻找动脉导管 上纵隔 二 上纵隔 一 层次 3 后层 气管 食管 左喉返神经 胸导管 管状层 气管胸部及主支气管 1 位置 2 特点 气管杈 气管隆嵴 左主支气管 细长 稍倾斜
6、右主支气管 粗短 稍陡直 上纵隔 气管胸部及主支气管 上纵隔 3 毗邻 前方 前 后 胸骨柄 胸腺 左头臂静脉 主动脉弓及头臂干与左颈总动脉 心深丛 淋巴管等后方 食管 左后方有左喉返神经下方 左 右肺静脉和左心房左侧 左锁骨下动脉 左迷走神经右侧 右头臂静脉 上腔静脉 奇静脉弓 右迷走神经 右纵隔胸膜等 一 前纵隔 1 位置 上 胸骨角平面下 膈前 胸骨及两侧肋软骨后 心包前界 2 内容 胸腺 脂肪结缔组织 纵隔前淋巴结 三 下纵隔 二 中纵隔 1 位置 上 胸骨角平面下 膈前 心包前界后 心包后界 2 内容 心心包出入心的大血管根部膈神经心包膈血管 3 心包 纤维心包 浆膜心包 壁层 脏层
7、 心包腔 4 心包窦 心包横窦 心包斜窦 心包前下窦 二 中纵隔 心包斜窦 三 后纵隔 1 位置 上 胸骨角平面下 膈前 心包后界后 第5 12胸椎体 2 内容 食管 胸导管 胸主动脉奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉迷走神经 胸交感干 内脏大神经纵隔后淋巴结等 三 后纵隔 3 食管胸部 分段 临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界 上段 自食管起始处至主动脉弓的上缘 中段 自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘 下段 自肺下静脉的下缘至食管末端 食管颈部 食管胸部 食管腹部 胸上段 胸下段 气管杈 3 食管胸部 毗邻 胸上段的前方 气管 气管杈 主动脉弓及分支 左喉返神经等 胸下段的前方 左主支气管
8、 左心房 左迷走神经等 3 食管胸部 毗邻 后方 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 胸导管 胸主动脉 右肋间后动脉等 3 食管胸部 毗邻 左侧 胸上部 左锁骨下动脉 胸导管上份 主动脉弓左纵隔胸膜等 胸下部 胸主动脉 左纵隔胸膜等 右侧 奇静脉弓 右纵隔胸膜等 3 食管胸部 毗邻 三个生理性狭窄 血供 胸导管 行程 T5 2 毗邻 上段 下段 左 左纵隔胸膜 右 右纵隔胸膜 纵隔间隙 纵隔组织器官之间 存在着某些恒定的间隙 这些间隙含有脂肪组织 小血管 淋巴组织 包括 胸骨后间隙 气管前间隙 食管后间隙 纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点 1 定位2 形态 边缘 密度 信号 3 活动性 一 定位
9、一 纵隔与非纵隔病变定位 1 病变中心线的位置2 病变边缘是否清楚3 病变与纵隔的夹角4 纵隔组织受压移位的情况 纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别 纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别 上腔静脉综合征 是肿瘤常见的并发症 通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病 主要表现为上半身血液回流受阻 上腔静脉压升高 形成广泛的上腔静脉侧支循环 并产生一系列临床症状上腔静脉是头 颈 上肢 上胸部血流回流的主干 当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血 继而发生上肢水肿 胸腔和心包渗出 甚至气管水肿 脑水肿 以及心搏出量减小 伴有意识改变 视力下降 头痛等症状 若上腔静脉受压过久
10、则可导致局部血栓形成 以及中枢神经系统损害 在缓慢的受阻过程中 可发生乳房内侧 脊柱 奇静脉 胸廓的侧支循环形成 表现出特征性胸壁浅静脉怒张 二 纵隔内肿瘤的定位 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位 所以根据肿瘤部位 常可推出肿瘤类别 四 九分法常见肿瘤的好发位置 二 形态 边缘及密度 信号 良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰 与邻近结构界限清楚 脂肪间隙存在 恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则 边界不清 较大时 邻近的脂肪间隙常消失 附近的骨骼呈侵蚀性破坏 形态与边缘 囊性病变 含液性肿块 病变呈水样密度 CT值常为0HU 20HU MRI上呈长T1 T2信号 见于甲状腺囊肿 胸腺囊肿 淋巴管囊肿 支
11、气管囊肿和心包囊肿 实性病变 软组织密度肿块 病变呈软组织密度 CT值常为30HU 50HU或以上 MRI上呈稍长 等T1 T2信号 见于甲状腺肿 胸腺瘤 淋巴瘤 神经源性肿瘤 脂肪类病变 含脂肪性肿块 病变CT值一般为负值 其范围常为 80HU 50HU MRI上呈短T1 长T2信号 常见于皮样囊肿 畸胎瘤 脂肪瘤 密度 信号 三 活动性 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动 支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致 发病率居前六位 神经源性肿瘤 neurogenicneoplasms 恶性淋巴瘤 lymphoma 胸腺瘤 thymoma 畸胎瘤 teratoma 胸内甲状腺肿 intratho
12、racicgoiter 支气管囊肿 bronchogeniccyst 一 胸内甲状腺肿 正常甲状腺位于颈前正中 起自甲状软骨 下至第6气管环 一 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺瘤的来源 1 胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织 以后发展成为胸内甲状腺瘤 2 原为颈甲状腺瘤 以后下坠入胸骨后间隙 一般多见于前上纵隔 亦可见于中 后纵隔 临床 该病常见于50岁左右的人群 以女性为主 迷走甲状腺多无临床表现 也可有甲亢表现者 胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大 气管压迫症状或伴有甲亢等表现 胸内甲状腺肿分型 根据其影像学表现及临床症状分为三型 型 颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后 下极达主动脉弓上缘 型 肿大的甲状
13、腺几乎全部进入胸骨后方 下极可达主动脉弓后方 或进入后纵膈 型 巨大的甲状腺肿突入胸腔 或伴有上腔静脉受压综合征 胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变 但也有5 15 为甲状腺恶性肿瘤 诊断要点 大小形状 胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块 双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块 连续层面上观察 肿块向上与颈部甲状腺相延续 可随吞咽动作上下移动 影像学表现 X线 上纵隔增宽 与颈部相延续 密度增高 气管受压 变形移位 CT 多位于气管前方或侧方 密度高 低不等 囊变 出血 钙化 其中钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征 因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间 MRI 长T1长T2信号 不均匀 可见囊变
14、区和坏死 增强后肿块实质部分呈持续性明显强化 囊变与坏死区无强化 病例1 女 35岁 甲状腺肿大待查 病例2 患者 女 75岁 一月前发现颈部肿块 查体甲状腺 度肿大 表面结节感 质韧 活动可 病例3女 45岁 甲亢 二 胸腺瘤 1 正常胸腺位置 胸腺随着年龄变化婴儿10 15g幼儿27g青春期30 40g中老年期15g 脂肪增多 胸腺瘤 前上纵隔最常见的肿瘤 起源于未退化的胸腺组织 多发生于成年人 临床与病理 1999年WHO组织学分型 A型 AB型 B1型 B2型 B3型 C型 生物学行为 非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤 临床 患者可无症状 约30 左右的病人伴重症肌无力 约20 左右重症肌
15、无力患者发现有胸腺瘤 部分病人伴有血液r 球蛋白降低 胸腺瘤的组织分型 影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类 分别表达肿瘤的良恶性生物学行为 影像学表现 X线 纵隔增宽 胸骨后肿块CT 多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔 呈类圆形 边界清楚 可有囊变 钙化 增强均匀强化 侵袭性肿瘤肿块大 边缘不规则 脂肪间隙模糊 伴有胸膜结节 胸腔积液 心包积液MRI 肿瘤呈长T1长T2信号 增强肿瘤实质部分强化 囊变区无强化 侵袭性胸腺瘤放疗后行MRI检查TWI2上残余肿瘤呈高信号 纤维化组织呈低信号 病例1患者 女 47岁 发现纵隔包块6天 TWI2 TWI1 增强不均匀强化 病例2 患者 男 62岁
16、 睁眼困难2月 TWI2 TWI1 患者 男 65岁 疑胸腺瘤 不同类型胸腺瘤的MRI表现 A型 B型 C型 B型 C型 影像学上胸腺瘤良 恶性判断要点 1 肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性 肿块越大 胸腺瘤的恶性程度可能越高 肿块直径 10cm的胸腺瘤为B型及C型 直径 10cm的胸腺瘤可呈现各种类型的病理分型 2 包膜破坏 不完整是B型及C型胸腺瘤的重要MRI表现 3 肿瘤轮廓不规则或分叶提示胸腺瘤B型或C型 4 胸腺瘤囊变 出血或钙化多表现在B型及C型 5 侵犯周围脏器 主要包括胸膜 心包及大血管受侵犯 通常只见于胸腺瘤B型和C型 6 纵隔淋巴结肿大及远处转移倾向于C型胸腺瘤的诊断 根据MRI表现 很难区分胸腺瘤A型与AB型或B型与C型 但根据瘤体大小 形态 信号 包膜及心包和大血管是否侵犯以及有无转移 通常可将A AB型与B C型区别开来 在没有胸膜 心包及大血管侵犯时 如果肿块 10cm 轮廓不规则或呈分叶状 伴囊变 出血或钙化时 应首先考虑B型或C型胸腺瘤尽管B型 C型胸腺瘤MRI难以明确 但C型比B型更具侵袭性 常发生纵隔淋巴结及远处器官转移 常血行转移到肝 肺 肾上
