《xx区人民医院落实“医保管理效益年”活动实施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《xx区人民医院落实“医保管理效益年”活动实施（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、xx人民医院落实“医保管理效益年”活动实施方案为进一步规范我院医保管理，全面提升服务水平，根据东人社字2019x号关于印发xx市“医保管理效益年”活动实施方案的通知，在全院开展“医保管理效益年”活动。为确保活动深入开展，取得实效，制定如下实施方案。一、目标任务通过开展“医保管理效益年”活动，进一步加强我院自身建设和内部管理，规范医师诊疗行为，控制医疗成本和费用不合理增长，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗负担，保障和维护人民群众基本医疗权益。二、主要措施（一）建立医疗费用管理机制医保办会同医务部门根据人社部门下发的病种分值结算办法，结合实际，科学、合理测算各临床科室每种疾病的医保垫付费用，
2、与科室考核、绩效分配紧密挂钩。（责任科室：医保办、医务部、质管科、财务部）（二）加强药品及医用耗材管理1.规范用药行为。认真执行原卫生部抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方管理办法、处方点评管理规范等制度和规定，在全院范围内开展临床药物合理使用专项治理活动，不断完善药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。针对存在的突出问题，坚持标本兼治，遵循“普通优先、口服优先、国产优先”的原则，严格执行国家基本药物制度和医疗保险用药目录，积极推行药品用量动态监测、超常预警，完善处方点评公示制度，实行抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度。引导
3、医师建立合理的用药观念，严格控制辅助用药，减少对进口、贵重药品的依赖，指导使用廉价基本药物。不开人情处方、不开大处方、不开“搭车”药；规范联合用药，同类药品只能使用一种，联合用药一般不超过3个品种；出院带药应有医嘱，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量；切实做到廉洁行医、合理用药。（责任科室：医务部、门诊部、药剂科）2.规范医用耗材使用。认真贯彻执行医疗器械监督管理条例、一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）、医院感染管理办法等规定，按照“普通、经济、实用”和“普通优先、国产优先、低价优先”的原则，根据病人病情需要严格按照适应症使用；实行一次性医用耗材最高限价管理
4、，尤其是高值医用耗材的合理使用；严禁串换项目、分解项目。要进一步健全完善医用耗材使用审批机制，严格各科室申领手续，严格控制耗材的使用。完善医用耗材集中招标采购，建立高值医用耗材重点监控目录，动态监测高价产品使用数量，评价临床应用情况，定期发布通报，对用量大、价格高、费用增长快的医用耗材要重点监控。（责任科室：医务部、药剂科、财务部、护理部）（三）加强医疗服务行为监管1.推进完善临床路径管理工作。完善信息化管理，全面梳理纳入临床路径病种，合理增减，优先把常见病、多发病纳入临床路径管理。优化诊疗流程，规范诊疗服务，限定药品耗材，实行常见病、多发病定额收费，逐步建立健全单病种定额住院费用管理，缩短患
5、者平均住院日，控制医药费用不合理增长。（责任科室：医务部、信息设备科）2.严格落实合理医学检查。认真执行原卫生部关于贯彻落实医疗机构间医学检验医学影像检查互认有关问题的通知（卫办医发200632号）规定，医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，凡是通过常规检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，禁止“乱检查、大检查”、无指征检查。提高大型影像设备检查阳性率，大型X光检查阳性率。在保证临床诊疗质量、安全的前提下，提供简便、廉价、有效的适宜技术。（责任科室：医务部、门诊部）3规范诊疗行为和住院管理 。每月组织医疗专家抽查病历，重点检查过度医疗、
6、不符合出入院标准住院、“四单”（医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细）不符、伪造病历、乱收费、分解收费等内容。组织各科医保协管员成立现场检查小组，按每月不定期对冒名住院、挂床住院等违规情况进行检查。（责任科室;医务部、护理部、质管科、医保办）（四）加强财务运行管理严格执行国家、省、市物价收费政策，按照规定的项目内涵提供服务、规定的价格标准收取费用，严禁自立项目收费、重复收费、擅自提高收费标准等违规行为。年度结算完成后，实际拨付费用不足医院垫付费用时，因违规治疗、分担合理超支费用等管理原因应由医疗机构承担的金额，在医保结算完成时，应按照医院会计制度相关规
7、定及时冲减应收医疗款，不得挂账。（责任科室：财务部）（五）完善数据采集和信息披露机制严格按照时限要求将医院基本信息、医疗服务信息、医疗文书及检查化验结果信息接入医保信息系统，满足医保监控精细化管理的需要。建立健全信息上传管理制度，加强信息上传监管，确保医保信息系统、医院HIS系统、纸质病历档案信息数据和病人实际医疗消费项目一致，真实可靠。对各科室非治疗辅助性药品、抗菌药物使用、高值医用耗材使用、化验项目及CT等大型医用设备检查进行跟踪监测评估，定期在院内公布各科室医疗费用指标排序情况、对住院病人重点审核重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收费、医院上传编码对照等行为，全面监督医疗收费行为。
8、（责任科室：信息设备科、财务部、质管科、护理部、医保办）(六)优化医保服务质量设立足量的医保服务窗口，杜绝排队拥堵现象，安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用结算、医保服务投诉等。提高信息化程度，拓展社保卡在医院挂号、就诊预约、费用结算等环节的应用，推广诊间结算，实现“信息多跑路、群众少跑腿”，为患者提供高效率、多渠道、全方位优质服务。落实价格公示制度，严格按照物价部门有关规定收费，并对常用药品、医用材料和主要医疗服务的价格实行明码标价。加强医保政策培训，医保结算相关工作人员和医保医师熟知医保政策规定及业务流程；在服务窗口和醒目位置张贴医保相关政策规定。（责任科室：财务部、医保办、信息科
9、、宣传科）(七 )奖惩机制病种分值实行次均费用总量目标控制，质管科等相关科室确定各科室年度次均费用总量控制目标。年末，对积极控费、合理施治、较好完成分值总量控制目标的科室进行奖励；对因管理不规范造成总量超过控制目标的科室，按超出情况对其应得分值总量进行扣减。经查实因冒名住院、挂床住院、诊断升级、高套分值、蓄意不对应病种分值及智能审核系统中各科室出现的违规情况被社保中心拒付的费用，由各科室承担，从绩效中扣除。对涉及违规的医保医师，由人社部门或卫计部门给予处理，同时我院视情节严重程度对相关责任人做出提醒谈话、书面检查及其它行政处理。三、工作要求（一）加强组织领导。控制医疗费用不合理增长工作政策性强
10、，任务重，要求高，难度大，关系到广大人民群众和医院的切身利益。我院要把这项工作列入重要日程，加强领导，统一思想，精心组织，周密部署，做到领导到位，组织到位，工作到位。科主任为第一责任人，加强科室管理，齐心协力，抓好落实，确保控制医疗费用不合理增长工作见实效。各科室在控制医疗费用不合理增长工作中，要不断总结经验，注意研究新情况，解决新问题，对遇到的重大问题要及时报告。（二）加强政策宣传。控制医疗费用不合理增长工作涉及到多方面利益关系的调整，离不开患者和科室的理解和支持。各科室要从实际出发，加强沟通，加大政策宣传力度，正确把握舆论导向，坚持以正面宣传为主，广泛开展宣传活动，引导广大医务人员和患者积极支持和主动参与控制医疗费用不合理增长工作，为政策实施营造良好的舆论氛围。（三）加强业务培训。要加强对科室负责人、兼职医保协管员的政策业务培训，使其充分认识控制医疗费用不合理增长的重要意义，准确理解控制医疗费用不合理增长各项政策措施，提高资金使用效益和医疗服务质量，确保将控制医疗费用不合理增长的惠民政策落实到位，推动医疗保险制度健康可持续发展。- 7 -
