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1、住院医师规范化培训接诊病人 外科 1 2 3 4 病史采集体格检查病历书写 主要内容 5 一 病史采集 原则 问诊开始 先做自我介绍 讲明自己职责 把尊重患者 爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主 如您怎么不舒服来看病啊 尽量避免诱导性问诊 如您吃这种药物后感觉好多了 是吗 重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊 如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊 6 一 病史采集 原则 避免应用医学术语 纳差 心悸 呃逆等采集病史有系统性和目的性 不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合 向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大 并介绍下一步处理措施 7 一 病史采集 内容 一般项目现病史既往
2、史个人史家族史 8 病史采集 一般项目 姓名性别年龄职业 9 病史采集 现病史 起病情况 1 确定主诉 就诊的主要原因 时间2 病因与诱因3 主要症状特点 部位 性质 程度 持续时间 加重与缓解因素 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 10 病史采集 现病史 疾病的发展与演变 包括诊治经过 目前情况病后的一般状况 精神 饮食 睡眠 二便情况等 11 病史采集 既往史 既往健康状况如果有既往疾病史 需详细询问患病时间 诊治及控制情况 尤其注意与此次入院可能相关的疾病 如胆囊病变 间断腹痛病史等 手术 外伤 输血史 12 病史采集 个人史 职业史烟酒史月经 婚育史 13 病史采集 家族史 特别是与本病
3、相关的疾病肿瘤家族史 肠息肉家族史等 14 病史采集体格检查病历书写 主要内容 15 体格检查 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压一般状况 面容 意识 营养 发育 体位 皮肤粘膜 有无水肿 黄染 出血 蜘蛛痣 头颈部 头发 眼 耳 鼻 口 气管 血管 甲状腺 16 体格检查 淋巴结 耳前 而后 枕后 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车 腹股沟 腘窝 肺部 叩诊 普遍叩诊 肺下界 听诊 呼吸音 罗音 语音共振 心脏 叩诊 心脏相对浊音界 听诊 2lv4音 17 8 体格检查 腹部查体 基本要求1 检查腹部前请患者排尿 排空膀胱2 屈膝 放松腹部3 充分暴露腹部 上至肋弓 下至耻骨联合 4
4、站于患者右侧 俯身观察及切线位观察5 顺序 视诊 听诊 触诊 叩诊 18 8 体格检查 腹部查体 视诊 外形 平坦 皮肤 皮疹 瘢痕 色素沉着 腹纹 静脉曲张 脐 疝 Grey turner征 Cullen征 胃肠型 蠕动波 上腹部异常波动 呼吸运动 19 8 体格检查 腹部查体 听诊 肠鸣音 脐周 右下腹 4 5次 分活跃 亢进 减弱 消失 振水音 2种方法 血管杂音 腹主动脉 肾动脉 髂动脉 20 8 体格检查 腹部查体 触诊 全腹触诊 浅触诊 单手 深度1cm深触诊 双手 深度2cm感知腹壁紧张度 压痛 包块 液波震颤 腹水 大于3000ml 脏器 肝 胆 脾 肾及输尿管 阑尾 21 8 体格检查 腹部查体 叩诊 全腹叩诊 移动性浊音 腹水 大于1000ml 肝区 脾区 肾区叩痛前腹部检查完 注意后背部尚需检查肋腰点 肋脊点压痛 肾区叩痛 22 体格检查 9 脊柱 四肢检查10 神经系统检查 膝腱反射 脑膜刺激 病理反射11 重点查体 23 病史采集体格检查病历书写 主要内容 24 病历书写 首次病程项目齐全 准确姓名 性别 年龄 主诉 入院时间病例特点归纳简明扼要主要表现写在既往史前面诊断依据分别叙述鉴别诊断至少写2个 25
