真菌处理要点幻灯片课件

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1、侵袭性肺念珠菌病临床诊治要点 侵袭性真菌感染 IFI invasivefungalinfection 侵袭性真菌病 IFD invasivefungaldiseases 侵袭性 指真菌直接侵犯 非寄生 过敏和毒素中毒 深部组织致组织病理损害 病 临床疾病 临床特征 临床表现 2002 2007 一 侵袭性真菌病定义的要点 念珠菌在真菌中的分离率最高 2010年中国CHIF NET 念珠菌中白念占50 70 ARTEMIS研究总体结果2001 2009年中国5家医院的念珠菌菌种分布 2010年中国CHIF NET 2009年浙医二院临床分离真菌检出率排名 院内获得性真菌侵袭性感染中念珠菌仍然为首

2、位 内源性感染是主要途径 念珠菌SBI为严重问题 1978 是院内菌血症最常见的病原体 第5位 AnnInternMed 89 91 1061999 是院内菌血症最常见的病原体 第4位 CIDAnn 29 239 2441999 念珠菌BSI发生率8 10 10万 老年为45 10万CID1999 29 11642003 念珠菌BSI中光滑等非白念在增加LancetInfectDis2003 3 685 侵袭性真菌病病死率的演变 曲菌 白念 侵袭性念珠菌病病死率 Tortoranoetal EJCMID2004 23 317 ICU患者侵袭性真菌感染死亡率较高 P 0 001 发生侵袭性真菌感

3、染的ICU患者 其死亡率高达67 8 侵袭性真菌感染 未发生侵袭性真菌感染 26 6 Guo HaoXieetal CriticalCare 2008 12 R5 一项自2004年12月至2005年11月对10所医院的318例外科ICU患者进行的研究 目的在于分析ICU患者侵袭性真菌感染流行病学 侵袭性真菌感染根据微生物学及组织病理学检测标准证实 死亡率 念珠菌属仍然是侵袭性真菌病最常见的病原真菌 侵袭性念珠菌病的归因病死率高达47 念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009 PappasPGetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 503 35 三 IFD诊

4、断要点 IFD诊断模式 发病高危因素宿主因素 医源性因素临床相关表现症状 体征 X线表现微生物学依据涂片 培养 相关抗原抗体检测病理组织学结果组织病理学 组织病原学 疑诊 临床诊断 确诊 诊断的核心因素之一 发病危险因素 最常见的危险因素有 使用广谱抗生素 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 置入人造装置 接受免疫抑制剂治疗 念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009 PappasPGetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 503 35 念珠菌定植严重基础疾病既往手术 特别是肠道 入住ICU天数 侵袭性念珠菌病和曲菌发病

5、高危因素 侵袭性念珠菌病危险因素的临床认知与评估很重要 危险因素 为独立危险因素 在感染中可能的作用广谱抗生素的应用 促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老年免疫抑制化疗 免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植 穿透粘膜感染胃酸抑制 定植和移位留置导管 直接接触血管肠外静脉营养 直接接触血管 高血脂中性粒细胞 500 mm3 免疫抑制外科手术 胃肠道 感染路径 直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭 透析 免疫抑制 免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间 ICU时间病原真菌暴露疾病的严重程度免疫抑制 侵入性操作 M A Pfller D j Diekema ClinicalMicrobioloygRe

6、views 2007 20 1 133 163 大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大将其作为一个连续整体来看非常重要当同时存在 2种危险因素时 感染的可能性成指数增加 宿主因素 发病高危因素更重要 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统 分值越高危险性越大 5分 使用广谱抗生素 4d 胃肠道手术 中心静脉置管 入住ICU 4d 抗生素治疗4d后体温仍 38 血液系统恶性肿瘤 入院48h内血培养真菌阳性 血中发现病原菌 血培养4次中2次以上阳性 3分 低血压 糖尿病 留置导尿管 应用人工呼吸机 2d 全胃肠外营养 粒细胞减少 1000 mm3 多次入住ICU 创伤 实体肿瘤

7、血培养4次中1 2次阳性 WBC 10000 入院 2d血培养多次阳性 1分 周围静脉插管 尿培养阳性 被污染的血培养阳性 痰中发现真菌寄殖 ICU念珠菌病高危因素评估 根据念珠菌病发生的主要机制 屏障破坏 皮肤 呼吸道 消化道 导管等 广谱抗生素反复应用引起菌群失调 对真菌的抑制性微环境减弱或消失 患者免疫状态 基础疾病 恶性肿瘤 糖尿病 中性粒细胞减少 既往有侵袭性念珠菌病病史和 或存在念珠菌定植 诊断的核心因素之二 临床特征 表现 典型不典型 侵袭性肺念珠菌病 外源性 吸入为主 导致原发性支气管肺念珠菌病 主要以支气管树感染为主 肺实质感染很少见 内源性 血性途径为主 主要侵犯肺实质和

8、或胸膜 继发性肺念珠菌病是念珠菌肺炎的主体 痰 血 检出率高 意义不大 检出率低 有意义 侵袭性肺念珠菌病临床表现 较典型的临床表现 痰呈胶冻状 粘稠 可抽出长丝 偶带血丝 较典型的X线表现 支气管肺炎型 X线特点 密度高 界限相对清 沿支气管分布 我院肺真菌病胸部X线表现总结 符合临床诊断和确诊122例 多发结节影肺炎型肿块型支气管肺炎型曲菌球间质型粟粒型胸膜炎型空洞型 念珠菌感染的不典型临床表现 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮 食道炎 阴道炎 危重病人 非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎 脉络膜视网膜炎干咳 血痰发

9、热 皮疹和肌肉触痛 症状 发热特点 广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高 广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状 广谱抗菌素的应用不能有效控制的毒血症状 出血 气道出血 伴哮喘样发作 尿道出血 尿浑浊 多泡沫 存放后表面有膜状物 消化道出血 呕血 黑便 引流管内出血腹泻不明原因的腹泻 往往不伴有腹痛 口腔溃疡 有白膜或口臭 黑毛舌 肛周白班 念珠菌疹 密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹 尤多见于胸腹部 大腿和上臂前面 半透明状 直径约0 5 2mm 不融合 可反复出现 念珠菌感染控制后皮疹即脱屑 消退 具有早期诊断价值 特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值 发生率在40 左右 发热伴视力异常

10、眼科检查为内眼炎 占念珠菌血症9 15 体征 诊断的核心因素之三 微生物学检查及组织病理学检查 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 72h 患者去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样 肺组织活检念珠菌病8 2 25 下呼吸道标本培养念珠菌40 10 25 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhisto

11、logicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 VS 微生物学依据 合格痰液经直接镜检发现菌丝 真菌培养2次阳性 包括曲霉属 镰刀霉属 接合菌 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 或发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 简称GM ELISA 检测连续2次阳性 真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖 G试验 连续2次阳性 血液 胸液标本隐球菌抗原阳性 微生物学标准中痰液 支气管肺泡灌洗液 支气管毛刷标本和鼻窦抽取液标本只适用于霉菌 而非念珠菌 ChinJIn

12、fectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 痰 气道分泌物念珠菌培养阳性时的考虑 有高危因素 有感染表现 有其他部位念珠菌定植 又多为纯培养或连续培养阳性则有一定意义 如果同时2次 D葡聚糖试验阳性或动态升高意义更大 如果同时血培养也为相同菌株则意义最大 必须结合高危因素 临床表现 相关辅助检查等综合判断 ChinJInfectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 ChinJInfectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 宿主因素中1项 临床标准中1项 疑诊 possible 疑诊 possible 临床诊断 prob

13、ale ChinJInfectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 肺念珠菌病的诊断 宿主因素1项或高危因素 2项 有感染性肺炎的临床表现 影像学有新出现的局灶性或弥漫性支气管肺炎或细小结节状或弥漫性浸润影 可排除细菌等其他病原生物所致肺炎 合格痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性同时有2次均有同一菌种念珠菌生长 血清 D葡聚糖抗原检测 G试验 连续2次阳性 疑诊 临床诊断 ChinJInfectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 AmphotericinB Flucytosine Ketoconazole Fluconazol

14、e Itraconazole Caspofungin Voriconazole LipidAmphotericinBformulations 1950 1960 1970 1980 1990 2000 抗真菌药物的发展史 四 IFD药物防治要点 1 抗真菌药选药要点 常用抗真菌药物 二性霉素B 抗菌谱广 对绝大多数真菌有效葡萄牙念珠菌 季也蒙念珠菌 土曲霉 黄曲霉 镰刀霉 波氏足肿菌 足放线病菌属等对二性霉素B不敏感不良反应多 肾毒性大 充分水化可减少对肾功能影响治疗剂量多数念珠菌感染 0 5 0 7mg kg d克柔和光滑念珠菌 1mg kg d霉菌感染 1mg kg d 常用抗真菌药物 第1代三唑类 氟康唑 安全性好 对大多数念珠菌有效 特别是白念最好已作为非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的标准治疗是血液动力学稳定 未使用过唑类药物的多数念珠菌病的首选口服吸收完全 95 也是口咽部 食道和阴道念珠菌病标准治疗药物 ChinJInfectChemother Mar 2011 Vol 11 No 2 谢谢