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1、肩臂手的疼痛治疗 武汉大学人民医院曹经山 1 肩周炎 肩关节是人体活动范围最大 最灵活 最不稳定的关节 肩周炎主要是指发生在盂肱关节周围组织的病变 包括关节囊 滑液囊 肩峰下滑液囊 韧带及肩部内外两层肌肉 外层 三角肌 大圆肌 内层 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 2 肩关节结构 包括6个关节 其中有的并非真正具有关节结构 而是具有关节样功能的结构 肩肱关节 由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成 胸锁关节 由锁骨内端与胸骨柄及同侧第一肋软骨构成 胸锁之间有一软骨盘 肩锁关节 由肩峰内端与锁骨外端组成 肩胛骨与胸廓间机构 由肩胛骨胸面与胸廓后壁间组成 3 肩关节结构 喙锁韧带 为连接肩胛骨喙突与锁骨之
2、间的韧带 稳定肩锁关节 上臂外展时 维持锁骨旋转的惯轴运动 肩峰肱骨关节 由肩峰下与肱骨头间组成 肩关节的各种活动功能 都与上述6个关节及结构密切相关 其中任何一关节发生病变时 即可不同程度影响肩部的运动 4 病因 局部原因 关节周围结缔组织 肌筋膜的退行性病变引起 肩峰下滑囊 肱二头肌长头腱 颈椎失稳高血压症及代谢性疾病 肌肉充血和异常紧张 交感神经过度紧张 过劳 寒冷 精神刺激和外伤 5 临床特征 发病缓慢 逐渐出现疼痛和活动受限 自限性多发年龄50 60岁之间 女多于男 3 1 左多于右 疼痛为深部钝痛 按压时可减轻 夜间加重 活动受限 6 诊断 肩关节疼痛 僵硬 主 被动活动受限 前后
3、45度不痛 肩关节周围多个压痛点 多在肩峰下 喙突下方胸大肌止点 大圆肌 小圆肌 冈上肌 冈下肌 三角肌腱止点和肱二头肌腱处 7 治疗 一般治疗 改善局部血循和解除肌紧张 休息 保暖 按摩 热敷等 药物治疗神经阻滞 肩胛上N阻滞 腋N阻滞 痛点阻滞 星状N节阻滞 C4 5阻滞 手法松解康复锻炼 8 肩部注射治疗 结节间沟注射 适用于结节间沟炎 冻结肩 胸小肌综合症肩部冲综合症 操作 在肩前上部 三角肌上内缘 喙突下外方 可摸到结节间沟 避开头静脉 将针头刺入结节间沟头侧 可直接作肱二头肌长头腱注射 稍退针改变方向刺向喙突 作胸小肌 肱二头肌短头腱及喙突下注射 再退针刺向喙突与肱骨头之间的喙肱韧
4、带处注射 必要时可作肩关节腔内注射 9 肩胛切迹及岗上肌阻滞 适应证 肩胛袖肌腱炎 岗上肌腱炎 肩关节僵硬 肩胛上神经炎 肩周炎 操作 在肩胛岗中外1 3交界点之上3cm 肩胛岗前方的凹陷处 与皮肤呈45度角向内后寻找肩胛切迹 也可以肩胛岗作一横线 以肩胛下角的平分线的延长线与该横线交叉 交叉所得外上角再平分 在此平分线上距交叉点1 5 2cm处即为穿刺点 探到肩胛切迹后 回抽无气 无血即可进行注射 退针向肱骨头进针行岗上肌阻滞 10 关节综合区及肩胛后周围注射点 肩胛内上角 肩胛脊柱缘 肩胛腋窝缘 肩胛岗下窝 肩胛胸廓机构 肩肱关节肩锁关节 胸锁关节 11 桡管综合征 桡管 Radialtu
5、nnel 长约5cm 始于肱桡关节前 止于旋后肌浅层远端 管内壁是旋后肌 外壁是桡侧腕长 短深肌及肱桡肌 后壁是肱骨小头 桡骨小头及肘关节囊 前壁是肱前肌 桡N深支经此管支配指伸总肌 拇短伸肌 拇长展肌 桡侧腕短伸肌 小指及食指的固有伸肌 当前臂及腕管节过度劳累和活动时 桡管周围软组织劳损性炎症 引起桡N深支受压 12 13 桡管综合征诊断 创伤 职业活动或运动 反复劳损使桡管周围软组织发生无菌性炎症 组织增生 粘连乃至形成筋束或因囊肿等邻近组织压迫 肘关节肱桡部压痛并随前臂旋前旋后及屈腕等动作而加重 肱桡关节及其下方外侧压痛 常沿前臂外侧向下放射 有的可扪及疼痛性筋束 中指背伸及前臂旋后抗阻
6、试验 其支配的肌肉肌力减弱乃至丧失 晚期出现腕下垂及不能伸展拇指 肘上用袖带加压 使V会流受阻 可引起肱桡关节前外侧疼痛 14 桡管综合征治疗 阻滞 在肱桡关节下外侧有明显压痛并产生向前臂外侧放射痛处 用细针头垂直刺入直达骨面后稍退针 注入消炎镇痛液3 5ml 注药时出现局部胀痛和前臂外侧放射痛 针刀 在痛点阻滞的基础上 平行桡N深支走向刺入针刀 达病变层次后 纵行输通和横行剥离 手下有松动感时出针刀 桡管内侧与肱A V相邻 进针刀时不可向内倾斜 15 肘管综合征 肱骨内上髁 尺骨鹰嘴与二者之间的弓状韧带 组成一骨性纤维鞘管即肘管 长1 5 2cm 上端开口于肱三头肌短头的下极 下端开口于尺侧
7、腕屈肌的尺头和肱头中间 外侧紧贴肘关节囊 尺侧副韧带及鹰嘴 尺N在此管中伴有尺侧上下副A V和尺侧返A V组成的吻合系统 16 17 肘管综合征诊断 有肱骨内上髁骨折复位不良 肘外翻畸形 肘关节骨质增生 肘关节屈曲使弓状韧带拉紧 致肘管狭窄 尺N受压或摩损 引起尺N充血水肿及周围组织粘连等改变 病程缓慢 开始仅在写字 针织 刺绣等精细动作时不灵活 沉重感及易疲劳等模糊症状 继之出现小指无名指感觉迟钝及刺痛 有时可牵涉到上臂内侧腋窝甚至乳房部疼痛 同时出现握物无力及手指分离无力 18 肘管综合征诊断 尺N触叩击痛及异感 在肱骨内上髁外侧触压尺N时 触痛可达肘关节上 在肘下3 4cm处叩击尺N表面
8、时 病人觉无名指及小指有冲击感 病程晚期 尺N麻痹 骨间肌及蚓状肌瘫痪 由于指总伸肌及屈指深浅肌张力作用 而使掌指关节过伸 指间关节屈曲的爪形手 晚期小鱼际肌骨间肌及前臂上部肌肉萎缩 甚至形成前臂尺侧凹陷 19 肘管综合征治疗 病人仰卧 患肢外展 肘关节屈曲 前臂平放于床面 肘部置于床缘 呈行军礼状 阻滞 于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁间垂直刺入直达骨面 注入消炎镇痛液3 5ml 注药后出现小指 环指及中指尺侧感觉减退或消失 针刀 左手食指尖按在尺N沟 并向肱骨内上髁推移深层的尺N及血管 沿食指指甲平行尺N方向快速进针刀 直达骨面 提插切割弓状韧带1 2刀 纵行输通2 3刀 手下有松动感时出针刀 屈伸
9、肘关节3 5次 使尺N进一步松解 20 21 22 肘部注射治疗 肱骨下端外上髁注射点肱骨下端内上髁注射点鹰嘴滑囊注射点肘关节内注射点肱桡关节注射点 23 腕管综合征 腕管由8块腕骨 近侧列由桡侧向尺侧依次为 手舟骨 月骨 三角骨 大多角骨 小多角骨 头状骨 钩骨 豌豆骨 构成一个掌面凹陷的纵行腕骨沟 并覆盖腕横韧带而组成 腕管的入口相当于远端腕横纹平面 距入口1cm处管径开始变小 到2 5cm处管径最小 然后逐渐放大 总长度约4cm 24 25 腕管综合征 腕横韧带长2 5 3cm 宽1 5 2cm中央最厚部分约2cm 始于豌豆骨及钩状骨止于大多角骨和舟骨 手指除掌长肌外 各指屈肌腱及正中神
10、经都通过此管道 如此管狭窄 则可发生管内组织被卡压 正中神经受卡压时发生的一系列症状及体征 即为腕管综合征 26 27 腕管综合征病因 急性 腕部骨折 脱位及屈位固定 腕管出血 正中神经鞘内出血 屈肌腱断裂 腕部过度屈伸活动所致损伤 急性化脓感染 鞘管内积液 慢性 职业性劳损 如电工 钳工 内分泌改变 如甲亢 妊娠 哺乳及更年期妇女 腕管内占位性病变 如腱鞘囊肿 脂肪瘤 先天畸形 如屈指肌肌腹过低或蚓状肌肌腹过高 腕管内非特异性炎症 如腱鞘炎 类风湿性滑膜炎 间质增生性神经炎 28 29 腕管综合征诊断 初期为腕部不适或急性损伤引起的疼痛 随着病情发展 1 3指及鱼际区疼痛突出 屈腕劳累或夜间
11、疼痛加重 手放被内 温度升高 腕管内充血 压力升高 摇摆或摩擦手部可使疼痛减轻 有时疼痛可牵涉至臂 肘及肩部 正中神经分布区感觉异常 如蚁行感麻木刺痛等 尤其正中神经单独分布区的食指 中指末节感觉障碍更明显 30 腕管综合征诊断 运动障碍 可出现拇指握捏无力及动作不灵 严重者可有大鱼际萎缩 循环障碍 患手怕冷 发凉 发绀 神经营养障碍 可出现手部皮肤肿胀 发亮 指甲增厚等 腕掌侧压痛 屈腕并压迫正中神经1 2 麻木加重 叩诊试验 叩击桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱间 有触电样串麻感或刺痛 压脉带试验 将血压计气囊带缠绕上臂 充气 压力保持在收缩压与舒张压之间 患手充血持续1 患手的麻胀刺痛加重 31
12、腕管综合征治疗 阻滞 非骨折脱位及占位性病变的早期病例 可选阻滞疗法 患侧腕背垫一薄枕 在大鱼际纹与远侧腕横纹相交处或掌长肌桡侧缘远侧腕横纹相交处 向远侧30 45度方向进针1 5 2cm 注药2ml 容量不宜加大 若穿刺时有串麻感或注药时阻力过大 应稍退针或改变角度 一般一周一次 4 5次一疗程 可阻滞2 3疗程 针刀 有瘢痕 粘连者可加用针刀治疗 定点 用力握拳 屈腕 腕掌侧皮下可见4条肌腱 32 33 腕管综合征治疗 自桡向尺依次为桡侧腕屈肌腱 掌长肌腱 指浅屈肌腱及尺侧腕屈肌腱 桡侧腕屈肌腱的外侧有桡A 桡侧腕屈肌腱的内侧 掌长肌的深面 指浅屈肌的外侧有正中N 尺侧腕屈肌的外侧有尺A及
13、尺N 远侧腕横纹与桡侧腕屈肌内侧缘相交处为近桡侧进针点 该点远侧2 5cm处为远桡侧进针点 远侧腕横纹与指浅屈肌内侧缘相交处是近尺侧进针点 该点远侧2 5cm处远尺侧进针点 34 腕管综合征治疗 针刀治疗 针刀与肌腱平行 垂直刺入皮下约0 5cm将腕横韧带分别切开2 3mm 纵向输通横向剥离数次 手法 以腕横韧带为中心向近端和远端行按切及推拿手法 再被动过伸过屈腕关3 5次 注意事项 详细了解手掌解剖 进针及进针刀时必须用左手食指或拇指推开正中N 尺A及尺N 35 尺管综合征 尺管综合征是由于尺管狭窄 尺N被卡压引起的一系列症状 较少见 尺管是豌豆骨与钩状骨及豆钩韧带之间的一骨性纤维管道 尺N
14、及尺A行经此管 外伤或劳损引起的骨折脱位及尺管内的慢性炎症 或腱鞘囊肿 脂肪瘤 先天变异等 均可引起尺管狭窄 管内压力增高 尺N受压 功能障碍 诊断 腕部偏尺侧疼痛 寒冷及劳累时加重 屈腕尺偏动作时 麻痛加重 36 尺管综合征 感觉减退或麻木 由于小鱼际肌及骨间肌等肌力减退或消失 加之伸指总肌及屈指深 浅肌的张力作用 而出现4 5指的掌指关节过伸 指间关节屈曲的爪形指畸形 尺N手背支在前臂远端已分出 不经尺管 因此尺管综合征的小指 环指背侧感觉正常 籍此区分于颈椎病 前斜角肌综合征及肘管综合征 治疗 豌豆骨近端桡侧进针 注药2 3ml 可同时作针刀松解 37 肋尖综合征 肋尖综合征因伴有肋尖过
15、度活动和响声 又称滑动性肋骨综合征和响肋 病变最常见于第10肋骨 也可见于第8第9肋软骨 诊断 表现为胸部严重撕裂样疼痛 伴有肋软骨前缘异常活动 用手指压迫受累肋骨可听见响声 并出现疼痛 有时上臂外展疼痛可缓解 疼痛局部无肿胀 悬挂试验 用手指从肋下钩住肋缘向外轻轻牵拉 听见响声 并有胸壁疼痛 治疗 疼痛局部注射含激素的消炎镇痛液 效果良好 38 腰椎后关节紊乱症 腰椎后关节紊乱症又称腰椎小管节滑膜嵌顿 主要是有于脊柱弯曲旋转不协调运动时发生 每个腰椎有三个关节即两个后滑膜关节和一个前椎间盘关节 上三个腰椎关节突关节主要在矢状面 下两个腰椎关节呈冠状面 在屈伸运动时有较小的侧屈和旋转 在小关节
16、移动同时 关节囊随着移动 为防止滑膜嵌顿 多裂肌有纤维附着于关节囊 脊柱后伸时 关节囊松弛 但多裂肌可将关节囊拉紧 当肌肉疲劳 关节不光滑及运动不协调时 易发生滑膜嵌顿 39 腰椎后关节紊乱症诊断 弯腰后突然直腰过程中突发腰部或腰骶部疼痛 部分病人牵涉至臀部及大腿后部剧痛 呈持续性 脊柱任何方位的活动 震动均可加重疼痛 尤其不能背伸 椎旁肌肉痉挛 腰椎变平或稍有后凸或侧凸 关节突关节处深压痛明显 直腿抬高受限 青壮年多见 X线多无异常 反复发作者小关节发生创伤性关节炎时 关节面密度增高 关节间隙变窄 40 腰椎后关节紊乱症治疗 阻滞 俯卧位 腹部垫枕 在棘突下缘旁开1 1 5cm处垂直进针 达到骨质后稍退针 注入消炎镇痛液5 10ml 注药后给予牵引复位 效果会更好 手法治疗卧床休息 理疗 药物治疗 41 棘上韧带和棘间韧带损伤 棘上韧带起自枕骨隆突 向下达腰4棘突 73 或腰3棘突 22 5 的人达腰5棘突 腰5骶1棘突间无棘上韧带 棘上韧带位于脊柱背侧最表层 弯腰时承受的拉力最大 易损伤 诊断 有弯腰劳动或腰背部外伤史 腰背中线疼痛 病人能明确指出痛点 轻者酸痛 重者刀割样疼痛 疼
