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1、PICC在新生儿的应用 北京儿童医院新生儿中心 吴旭红热2言必成 2009-10-30 20:32 写在课前的话经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC ）操作、固定和护理都较容易，具有合并症少、可长期保留、能输注较高浓度葡萄糖液的优点，为抢救危重新生儿及早产儿开放了持续、有效的静脉通路。因此学习和掌握PICC具有很重要的意义。静脉输液是NICU主要的治疗手段之一，在以往常用外周静脉进行输液，虽然操作比较简单，也容易维护，但是难以长久保留，所输液体的渗透压也受到一定的限制。而经锁骨下静脉或颈内静脉做中心静脉穿刺，在新生
2、儿，尤其是极低出生体重儿，操作和固定均较困难，而且护理难度大，也容易发生合并症。大家可以看到这是一张早产儿的图片，孩子非常非常的小，它只有900多克，在这样小的孩子身上，如果说做普通的外周穿刺是很困难的，因为早产儿他的体表面积非常有限，这样的孩子为了给他一条持续有效的静脉通路，我们就应该给他做一条PICC。北京儿童医院NICU病房，自1995年10月开展经外周中心静脉置管技术以来，由于方法操作简便、固定和护理都比较容易，而且具有合并症少、可长期保留、能输注较高浓度葡萄糖液的优点，从而为抢救危重新生儿及早产儿，开放了持续、有效的静脉通路。这两张图片就是早产儿在应用PICC的过程中的一些照片，这是
3、一个早产儿的小胳膊，非常非常得细，几乎就和成人的手指一样粗，所以，在这么小的孩子身上做外周穿刺是很困难的。 一、PICC的产生和优势1、外周静脉输液 我们现在来做一下对比，外周静脉输液有什么特点？外周静脉输液操作简单，因为可以看到血管；比较容易维护；通常难以久留，一般来说3天之后我们就应该拔掉留置针。因为，留的时间过长，会造成静脉炎。外周静脉所输液体的渗透压会受到一定的限制；葡萄糖浓度也只能够耐受到12.5%。所以，这也限制了很多液体的输注。2、中心静脉输液（锁骨下静脉、颈静脉）中心静脉输液有哪些特点？中心静脉主要是指锁骨下静脉和颈静脉，也就是我们通常所说的CVC导管。一般有这样四个特点：操作
4、通常比较复杂。一般是由医生来做，因为它的操作具有一定的危险性，血管不太容易在体表看到，所以，需要很高的技术。中心静脉穿刺容易发生合并症，比如说在穿刺过程中造成气胸、神经损伤等等。护理起来难度也比较大；不容易固定。3、经外周中心静脉置管（PICC ） 经外周轴心静脉导管，也就是我们所说的PICC，它是由外周静脉进行穿刺插管，这里主要是指贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。主要用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长留置时间可达1年。 相比于外周静脉输液和中心静脉输液，经外周中心静脉置管有哪些有点？经外周中心静脉置管 它具有如下的优点：操作简便，穿刺危险性小，因
5、为外周静脉是可以看得见的血管，所以在穿刺的时候，很容易看见这根血管；不容易引起其他的合并症；比较容易护理，导管是由特殊的材质做成，没有什么刺激性，可以长期保留，最长保留时间可达1年；能够耐受的葡萄糖浓度是25%。PICC导管的尖端是定位于中心大血管，由于中心大血管具有静脉的管壁比较厚，而且血流的速度比较快，药液进入到血管以后，很容易被稀释掉。所以一般不会造成外渗，它能够耐受的葡萄糖浓度，可以达到25%。 二、PICC血管选择PICC导管的血管选择如何进行？一般来说在肘部进行血管选择的时候，有3条血管可供选择，但是这3条血管具有各自不同的特点。 1、贵要静脉 首先贵要静脉贵要静脉位于肘部的内侧，
6、这根血管，就是基本上是PICC插管的首选，90%的PICC都放置在这根血管上。因为血管具有直、粗、静脉瓣少的这种优点。当手臂与躯干垂直的时候，它是一条最直接的通路，它可以经过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉直达上腔静脉。 2、肘正中静脉 PICC的血管的第二选择一般是肘正中静脉。肘正中静脉具有比较粗、比较直的特点，但是它的个体差异比较大，静脉瓣比较多，所以在穿刺的时候，应该确定好它的位置。而且肘正中静脉，通常会有两个分支，一支是通向贵要静脉，另外一个分支是通向头静脉。在理想的情况下，通常应该选择静脉，加入到贵要静脉的这一端，也就是说，可以形成一个最直接的静脉通路，经过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，
7、从而直达上腔静脉。 3、头静脉 头静脉位于肘部的外侧，它是PICC的第三选择。这根血管的特点是前粗后细，而且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。在进入腋静脉的地方，有一个较大的角度，这时候可能有一个分支与颈静脉或者锁骨下静脉相连，从而容易引起推进导管的困难。如果我们使病人的手臂和躯干垂直，这样将有助于导管的推入。如果在头静脉进针，导管比较容易反折进入腋静脉或者颈静脉。所以头静脉作为第三选择。 上图就是一张静脉解剖的图。由于新生儿的图比较小，所以这里准备了一张成人的图。这样，就是为了让大家更好地认识到这三根血管。首先我们可以看一看，在肘部区域有三条血管：位于内侧的这根血管，也就是说齿侧的这根，就是贵
8、要静脉；位于中间的这根，就是肘正中静脉，它具有两个分支，一支是通向贵要静脉，另一支是通向头静脉；外侧就是桡侧，这这根血管就是头静脉。我们在选择的时候， 第一选择是贵要静脉，如果从贵要静脉进针，导管非常直接的就经过腋静脉、锁骨下静脉，然后进入到上腔静脉。最后定位于上腔。这样就是一个非常直接的通路。如果走头静脉，在头静脉一端有一个角度，导管在进入肩部的时候非常容易反折进入腋静脉。如果是从头静脉进针的时候，它在颈部区域，也非常容易就进入到颈静脉，所以我们在进针的时候，千万要注意这两个角度。 三、PICC导管的特点PICC导管，它的材质是硅胶制成的，比较柔软、弹性比较好；它是一条放射显影的导管。在使用
9、的时候，可以通过放射影像学确认导管及其尖端的位置，也就是说导管植入之后，可以通过X光片，能够看到它的导管尖端位于什么位置；导管可以根据个体及治疗的需要，预先进行裁减；在导管上，也有以每个厘米做的刻度，使得修减导管时既容易又准确，从而可以根据个体差异进行导管的裁减。四、PICC的适应证通常需要植入PICC的病人是这样的：需长期静脉输液的病人。过去一般来说，需要输一个月或者是两周以上才认为是长期静脉输液。现在只要持续24小时输液一周以上，我们都可以做PICC。早产儿。早产儿是指体重低于1500克的孩子。一般只要家里同意，而且病人的情况允许，我们都可以做一个PICC。胃肠外营养的病人。也就是说部分胃
10、肠外营养和完全胃肠外营养的病人。需要输注刺激外周静脉的药物的病人。比如说在新生儿，通常是有持续输入钙的这项的孩子，或者就是低血糖持续输入高糖的这样的孩子，都可以选择一个PICC。由于各种因素缺乏外周静脉通路的病人。如下图，对这样的孩子，可以做一个PICC。大家看到，病人的PICC并没有从肘部进，因为只要一攥肘部，孩子身上的皮肤表面就容易产生剥脱，所以在肘部看到血管的情况并不好，所以，给病人在做PICC的时候，我们选择的是手背的静脉。可以看到，皮肤上起了很多的小泡，皮肤还在继续的进行剥脱。 就可以看一看，缺乏外周静脉通注的病人，在出生以后他是由于先天的一些疾病，所以造成先天性的皮肤疾病。 皮肤疾
11、病。可以看看这是孩子的腿和脚， 摸他的任何部位都很容易造成皮肤的剥脱。 另外，还有这样一些病人非常得胖，比如早产儿，新生儿他很胖。这样的孩子在选择外周静脉通注的时候，通常比较困难。尤其孩子，他的病情非常重，所以他需要持续走很多的液体，而且这些液体中，也有许多是刺激性比较强的液。所以，我们在给孩子做治疗的时候，就选择给他做了一根PICC，也是在手背，选择的手背，因为他的肘部血管，条件也非常差，根本就看不清楚，所以这样的孩子也可以给他选择做一个PICC。 五、PICC禁忌证一般来说，只要有血管条件比较好的孩子是可以做PICC的，但是如果肘部静脉血管条件比较差，这时候我们就不应该选择肘部了。还有，穿
12、刺部位有感染或者损伤的孩子，我们做PICC选择血管的部位是肘部，因为距离上腔静脉比较近。但是如果病人条件比如说血管条件比较差的时候，我们依然还是可以选择手背的静脉进行穿刺的。 我们在选择血管的时候，首选右臂，因为右臂它离上腔静脉比较近，但是既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧，最好不要做首选。比如说右侧的这边，已经做过静脉穿刺了，锁骨下静脉穿刺或者在右侧这端，已经手臂有受伤、有臂冲神经麻痹或者有锁骨骨折这样的病人，一般不要选择右侧，可以选择左侧。 进行穿刺。导管尖端的位置，是上腔静脉和锁骨下静脉。 在新生儿及早产儿，PICC导管，一般是选择1.9F的。 讲过了这么多PICC的有点，那么，它究竟是怎么样
13、一个操作过程？它的这些优势又是怎么样通过技术步骤体现出来的呢？六、PICC操作的技术步骤首先，在准备做PICC操作的时候，一定要有医生的医嘱。第二，要有患儿家长签署的同意书。在同意书中要写上置入导管的原因、目的、并发症及费用等。第三，准备物品，一般包括PICC穿刺包、无菌手套、生理盐水、皮尺以及肝素帽，或者正压接头。这就是我们要准备的这些物品。 现在可以先认识一下导管。它的全长是50公分，一般来说新生儿的导管，通常是没有导丝的，所以与成人的导管是不一样的。当然也有带导丝的，这是由于各个厂家不同，所以制作的规格也不一样。我们此处讲的导管就是没有带导丝的导管。 在PICC穿刺包中，有如下的物品。首
14、先消毒，铺无菌区，需要准备的无菌巾，消毒使用的棉棒，导入鞘、导管，送导管使用的小镊子，修剪导管使用的小剪子。另外，里边还有一个尺子、注射器，包括固定导管使用的贴膜，还有一些敷料。现在这种包可能已经不太多见了，一般来说现在的PICC导管和导入鞘是分开放置的。操作方法，通常需要两人配合完成。为了避免感染的发生，通常在人员准备上，除了要戴帽子口罩，我们还要做到无菌屏障的最大化，最好要穿上手术衣。 首先，我们来测量一下送管的长度。 长度是这样测量的：让病人的手臂与躯体呈90度，从穿刺点量起，一直量到右侧胸索关节，向下到第三肋，将这两个长度相加。 就是我们所要进行送管的长度。测量好导管以后，建立无菌区进
15、行消毒，在消毒时候，要戴上手套。 不但新生儿要把整个手臂进行消毒，小手也要进行消毒，包括他的指节、手指还有甲缝都要进行一个彻底的消毒。新生儿的消毒，跟成人是不太一样的，因为成人手臂比较大，新生儿的手臂比较小。所以我们通常是消毒整个手臂，这样把它放在无菌区内。 这样使孩子整个的小胳膊，就完全放入到无菌区内。然后抽稀释的盐水，一定要注意，千万不要抽错。 修剪导管：测量好之后，用剪子可以把导管剪断，剪成你需要的长度就可以了。现在导管又做了一个新的改动，就是在修剪导管的时候为了防止医务人员的损伤，比如说被扎伤等情况的发生，已经不用小剪子而改用切割器了。 然后预冲导管，使用生理盐水预冲，一定要把它冲满。然后准备穿刺。也就是说将需要的导入鞘、镊子，导管还有敷料都放在这边准备好。 首先，是检查导入鞘，松动一下导入鞘看它是否有问题。然后准备穿刺。穿刺的角度一般来说要根据病人的血管来定，如果说孩子它的血管比较表浅，穿刺的时候角度可以稍微小一些，如果孩子比较胖，血管比较深，我们穿刺的时候角度可以稍微大一些。当穿刺看到回血以后，将外套管向里稍微送入，然后撤针芯。从撤针芯处开始送入导管，要一公分一公分的慢慢送入，助手要边推生理盐水，这边边送入。推生理盐水它的作用是为了使送管更加顺畅。注意推注时，速度不要过快。 当导
