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1、外科营养 朱曦北京大学第三医院危重医学科 1 为什么要进行营养支持 50 的住院病人营养不良禁食最长存活48天 没有营养支持的危重病人只能存活30天 严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活14天严重创伤 严重感染 大手术 MODS等应激状态下分解加速 底物消耗增加代谢调节异常抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓易发生合并症或并发症 病死率增加 2 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU p
2、atients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2008 27 5 355 373 3 疾病不同 却会遇到同样的问题 创伤 外科重症 内科重症 30 60 营养不良 4 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2008 27 5 355 373 需要营养支持治疗 5 危重病人营养需求和摄入的矛盾 营养不良 并发症 死亡率 6 重症患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandD
3、Ketal JPEN2008 27 5 355 373 7 重点内容 饥饿与感染状态下机体代谢改变判断营养不良的各种指标肠外营养肠内营养 8 饥饿时的代谢变化 饥饿血糖下降 9 四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录 2004年3月20日下午2时35分 陈建民被工程车升至15米高 专为其制造的透明玻璃房内 他在里边禁食49天 挑战美国魔术师大卫 布莱恩创造的 禁食43天吉尼斯世界记录 5月7日电7日下午15时35分 被媒体誉为 东方超人 的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天 走出玻璃屋 至此 他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录 10 四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录
4、 经过49天的坚持 陈建民挑战成功 从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人 这次挑战行动引起了国内外媒体的关注 英国天空电视台 中国中央电视台 新华社等国内外媒体都对此进行了采访 本网此前也对此进行了追踪报道 11 创伤 感染后的代谢变化 胰岛素抵抗 水钠潴留 高代谢状态 糖利用 高血糖高尿糖 12 创伤 感染后外科病人的能量变化 中度禁食 14 0 中小手术后 2 4 腹膜炎5 25 长骨骨折13 31 严重感染28 55 多发性创伤 人工通气52 72 正常 烧伤面积10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 代谢率变化百分率 13 应激时的能量消耗与蛋白丢失 14
5、 应激状况下氮的移动 15 创伤或感染时机体代谢的特点 机体能量消耗增加创伤或感染时 能量消耗增加20 40 大面积烧伤病人能量消耗增加50 100 糖异生及脂肪动员增加胰岛抵抗 16 创伤或感染时机体代谢的特点 水电解质及酸碱平衡失调负氮平衡期称为分解代谢期正氮平衡期称为合成期 17 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患者类型 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 18 胰岛素抵抗 Insulinresistance IR 是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损 即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低 出现IR 轻者是术
6、后恢复的有利因素 可以减少外周组织对糖的利用 维持血糖水平 保证重要器官的能量供应 重者引起机体代谢紊乱 一方面使机体需要消耗大量能量 另一方面 机体糖氧化功能减低 IR的机理 1循环中对抗RI的物质增多 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素 GH 2胰岛素受体下调 GH和胰高血糖素血症使RI受体下调 皮质醇可迅速降低RI同其受体结合 3胰岛素受体后缺陷 19 营养状况评定 20 21 22 23 8月5日因 神经性厌食症 住院于精研所 因鼻饲过程中突发呕吐后 感全身麻木伴吐字不清 遂转入我院急诊 神经科以 神经性厌食症 恶液质 电解质紊乱 留院治疗 近两年来因精神压力导致饮食减少 体重由48Kg降至
7、21 5Kg 曾就诊于多家医院 消化道造影示 胃下垂 消化功能减退 2006年起闭经 24 营养状况的评定 人体营养状况的评价由两部分组成 营养评价和代谢评价 营养评价内容1 体重 体重低于标准体重的15 2 体质指数 BMI BMI 体重 kg 身高 M 2 正常值18 5 23 3 三头肌皮皱厚度 TSF 间接判断体内脂肪储备量 男 女11 3 14 9 13 7 18 1mm 4 上臂周径 AMC 判断全身骨骼肌群量 AMC 上臂中点周径 3 14TSF CM 5 肌酐身高指数 CHI 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关 判断骨骼肌分解程度 25 营养状态的评定 营养评价内容6 尿3 三甲基
8、组氨酸测定7 血清蛋白测定8 细胞免疫功能9 生物电阻抗10 双能X线吸收法 26 营养状态的评定 代谢评价内容1 氮平衡试验氮平衡 入氮量 24小时尿液尿中尿素氮含量 2 3g 2 重要脏器功能肝肾功能3 葡萄糖和脂肪的代谢血糖水平和脂肪廓清情况 27 营养不良的诊断 白蛋白1 成人生成量140 220mg kg 1 d 1 2 应激状态下 肝脏停止生产白蛋白 28 营养不良的分类和特征 消瘦型营养不良 marasmus 主要是能量缺乏 人体测量指标值下降 但血清蛋白水平可基本正常 恶性营养不良 Kwashiorkor 主要是蛋白质缺乏 人体测量指标值基本正常 血清蛋白水平降低和组织水肿 细
9、胞免疫功能下降 混合型 marasmickwashiorkor 蛋白质 能量缺乏型 可伴有脏器功能障碍 预后差 29 欧洲制定了营养风险筛查 NutritionRiskScreen NRS2002 方法 NRS2002 方案采用评分 对NR加以量度 其总分 3分者 应立即行营养支持 3分者 暂不行营养支持 但需每周复查NRS 目前明确推荐应用 NRS2002 来判断患者是否需要接受PN EN支持 营养风险筛查方案 30 营养状态评分 营养状态总分 营养状态受损评分 疾病严重程度评分 年龄评分 31 营养评定 胃肠功能是否良好 肠内营养 肠外营养 长期 短期 胃肠造瘘 鼻胃管饲 周围静脉 中心静
10、脉 是 胃肠功能是否恢复 完全营养 是否耐受 更丰富或口服饮食 长期 短期 否 公式营养 口服饮食 是 否 是 否 32 肠外营养的定义 Totalparenteralnutrition TPN isapharmacologictherapywherebynutrients vitamins electrolytes andmedicationsaredeliveredviathecentralvenousrotetopatientswhoareunabletotolerateenteralnutrition 由于疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉途径给予适量蛋白质 氨基酸 脂肪 碳
11、水化合物 电解质 维生素和微量元素 以达到促进疾病恢复和生命支持的一种方法 33 肠外营养的历史 1959年美国外科医生FrancisMoore热量 氮比值为625kj 150kcal 1的理论1961年瑞典内科医生ArvidWretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床1967 1968年美国外科医生StanleyDudrick和DouglasWilmore1970 1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出 Artificialgut 1970年后由美国向全世界发展1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN 34 第一例肠外营养 周绮思 1986年因
12、患急性肠扭转 全部小肠和 半的结肠切除 成为 无肠女 中国第一例全静脉营养终生维持的病例由此诞生 这在中国是一个奇迹 在世界亦属罕见 1986年至今 作为中国第一例切除了全部小肠和一半结肠 靠静脉营养生存的妇女 周绮思在社会各界的帮助下 已像正常人一样生活了十多年 1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿 创造了向生命挑战的奇迹 35 肠外营养制剂 36 能源制剂碳水化合物制剂 葡萄糖肠外营养主要能源 补充100g 天能显著节氮 提供4 1kcal g 浓度范围2 5 70 PH3 5 6 5 10 用于CPN优点 1 来源丰富 价格低廉2 监测方便缺点 1 对静脉壁刺激大2 机体利用能
13、力有限高渗糖的危害 细胞内失水 渗透性利尿 高渗昏迷 肠外营养制剂 37 葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100 150g d开始 占非蛋白质热量 NPC 的50 60 总量不超过300 400g d 早期限制在2 5 4mg kg min 不超过5mg kg min 经周围静脉输注 葡萄糖浓度不超过10 还需联合使用胰岛素 38 脂肪制剂PN的另一种重要能源 一般占总热量的15 30 或占NPC的30 50 补充量在0 8 1 5g kg d是安全的 组成 植物油 乳化剂 卵磷脂 大豆磷脂 等渗剂 氧甘油 水 氢化钠 PH调节剂 6 5 9 0 脂肪乳剂提供的热卡最大50 能量糖脂比2 1 提
14、供能量 9kcal g 必需脂肪酸 携带脂溶性维生素 大小 0 6 m的乳剂 39 中链甘油三酯 MCT 的优点 中链甘油三酯 MCT 能够直接进入线粒体进行氧化 而长链甘油三酯 LCT 则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速 更易从血流中廓清力能488kcal 250ml力保肪宁488kcal 250ml 40 优点 供能高 渗透作用小 供给必需脂肪酸 无利尿作用 手术和创伤时主要的能源 代谢后呼吸商比较低 代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢 250ml需要至少6h 脂肪乳剂的优缺点 41 使用方法 单独输注时速度要慢 先以1ml min开始 输注太快可致胸闷 心
15、悸或发热等反应 超过2 5g kg d或0 11g kg h将对TG水平 凝血机能及呼吸功能产生不良影响 需监测血脂水平 脂肪廓清以及肝肾功能 高TG血症 4 5mmol L 患者不推荐使用脂肪乳剂 合并脂代谢障碍 如重症胰腺炎早期 以及老年患者 应酌情降低脂肪的补充 42 建议使用合适的糖 脂比 葡萄糖 脑神经细胞 红细胞 肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源 价格低廉 缺点 1 过多输注耗氧量增加 CO2和水生成增加 2 必需脂肪酸缺乏 43 肠外营养的唯一氮源 临床常用平衡型氨基酸 安全剂量为0 75g kg d 1克氮 6 25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16 氧化产生4kcal g热
16、量 分类 必需AA非必需条件必需 氨基酸制剂 44 氨基酸制剂 平衡氨基酸 8 5 乐凡命 渗透压810mOsm 谷胺酰胺 Gln 力太 渗透压921mOsm 复方氨基酸3AA 肝病复方氨基酸9AA 肾用氨基酸 45 确定蛋白质需要量 1g氮 6 25g蛋白质 根据非蛋白热量 氮估算 所需氮量 所需能量 kcal 150或所需蛋白质量 6 25 kcal 150 正常人普通饮食1 300 1 350临床营养的普通配方1 150危重应激 高代谢的病人1 100 46 其它 电解质钾 钠 氯 钙 镁及磷 维生素维生素制剂有水溶性及脂溶性两种 微量元素锌 铜 锰 铁 铬 碘等 47 电解质每日需要量 48 微量营养素 水乐维他 格利福斯 安达美 维他利匹特 49 肠外营养的营养种类 50 三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量 ml 热量 Kcal 25 葡萄糖50050010 葡萄糖500200脂肪总量 ml 热量 Kcal 10 英脱利匹特50055020 力能250500氨基酸总量 ml 氮量 克 8 5 乐凡命2503 611 4 乐凡命2504 5 51 肠外营养的应用指征 适用患者
