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1、一例心跳呼吸骤停使用IABP患者的护理查房 EICU朱小凯 主动脉内球囊反搏泵Intra AorticBalloonPump 简称IABP 主动脉内球囊反搏泵 ACAT1PLUS AUTOCAT2 AUTOCAT2WAVE 反搏的原理 心脏收缩前一瞬间 主动脉开放时 球囊放气 降低主动脉内舒张末压 减少左心室做功 降低后负荷 减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间 主动脉关闭时 球囊充气 增加舒张期冠脉灌注压力 增加心肌供氧 冠脉分布示意图 使用科室 应用指征 术前 国外 42 72 国内 5 左右 危重状态或血液动力学不稳 争取时间手术 PTCA 旋切 支架等失败 或难以控制心律失常 心梗后并发症 M
2、I合并左室功能低下 低心排 心衰状态的术前病人 心脏外科 冠脉搭桥术 心脏瓣膜置换术 心脏内科 急诊PTCA 急诊科 急性心梗合并心源性休克 适应症 一 各种原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭围手术期发生的心肌梗塞体外循环后低心排综合症心脏挫伤中毒性休克病毒性心肌炎二 急性心肌梗塞后发生的机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全大室壁瘤 三 内科治疗无效的不稳定型心绞痛四 心肌缺血而致的室性心律失常五 进展性心肌梗塞六 围手术期对重症病人的支持和保护措施严重心肌缺血病人作冠脉造影 PTCA 溶栓术 麻醉诱导高危重症病人作心导管检查 心脏手术 普外手术七 心脏移植前后的辅助治疗八
3、人工心脏的过渡治疗九 手术中产生搏动性血流 IABP使用禁忌症 主动脉瓣关闭不全主动脉瘤或主动脉血管性的疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病脑死亡患者疾病末期如癌症转移 IABP并发症 下肢缺血 由于经皮穿刺 损伤小 无鞘导管的应用 这类并发症已属少见血栓形成 应保持ACT 激活全血凝固时间 在150 180秒主动脉内膜损伤 动脉破裂血小板减少气栓感染 败血症 IABP停用指征 多巴酚丁胺 5ug kg min心脏指数 2 5L min m2平均动脉压 90mmHg尿量 4ml kg 小时手足暖 末稍循环好减慢反搏频率时 上述指标稳定一般不超过3天 CompanyLogo IABP球囊的位置
4、位置 左锁骨动脉以下2 3cm 第二肋间 和肾动脉开口之间的降主动脉内 确定位置 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2 3肋间 接IABP机器 IABP球囊的位置异常 放置位置过高 气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口 左上肢灌注不足 放置位置过低 气囊可能阻塞肾动脉的开口 肾动脉灌注不足 尿量减少 阻断主动脉截面积 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80 90 如果球囊的太大 会损伤主动脉 而球囊的体积太小 反搏会无效 IABP导管阻塞面积 Diastole Systole 30cc 40cc 50cc IABP导管型号选择 IABP导管 BalloonMembrane ProximalMar
5、ker UniversalSheathSeal STAT GARDSleeve Y fitting ExtracorporealTubing DistalMarker CatheterShaft SuturePads InnerLumenPort 远端标记 球囊膜 近段标记 延长管 延伸管 导管轴 通用鞘 STAT GARD轴 中心管内腔 Y型接口 球囊导管耗材的组成 2 连接压力传感器 中心腔血压监护的连接示意 Y接头 加压盐水袋 保持300mmHg压力 连续冲洗装置 测压管路长度不超过8Ft或240cm 连接至球囊反搏泵的鲁尔接头处 导管连接 显示面板 H HELIUM 氦气 E ECG
6、心电图 A AP 动脉血压 R RESET 球囊气量设置 RATIO 反搏比率 T TRIGGER 触发模式 TIMING 充放气时机 I PowerOn打开电源 II PatientConnect病人连接 III PumpOn启动泵 IABP操作快速上路 安装氦气瓶 打开减压阀 如左图屏幕右下方显示氦气余量 氦气供应 在反搏中更换氦气时无需中断反搏 即可自动填充开机后 自动执行排气动作 ECG导线 ECG信号传输线 ECG信号的输入接口 连接心电图导线 心电图是绿色波 以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波 以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波 以mmHg为单位 波形显示 PSP PDP
7、EDP MAP 压力测量线 游标 可测量血压和球囊压力上的任一点的压力值 压力信号自动校正 可分段显示提供AP输入 输出接口触发时机图同步显示在血压图上 以白色标识显示 血压信号 充气量调节 球囊充气量 球囊压力波形 零基线球囊压力基线快速充气充气机械波充气后的稳定压力快速放气放气机械波回复基线球囊充 放气周期时间 CompanyLogo 球囊压力波形 球囊充气气量的设置 保证PDP与球囊的平台压力在25mmHg之间 反搏比率 1 1 1 2 1 4 1 8 反搏频率 1 1 1 2 1 3 触发模式ACTA1PLUS 触发模式AUTOCAT2 触发时机图示 充 放气时间在R R间期的标识 R
8、波 R波间期 表示在R R间期的35 充气 90 放气 ECG和AP信号的自动识别 选择 转换触发模式的自动选择充放气时间的自动选择 触发模式AUTOCAT2 ECG导联间的转换监护仪和病人经皮采集信号间的转换在必要时在ECG和AP触发间转换持续ECG增益自动缩放AP波形比例 自动选择ECG AP信号来源 从6种触发模式中自动选择合适的触发模式根据ECG信号情况自动在ECG和AP触发间转换 自动触发模式的选择 根据信号选择模式自动选择合适充放气点在心律不规则时R波自动放气早搏后长间歇自动补偿 充放气时机的自动调整 IABP的护理 保证充足氦气供应术前注意拧开氦气瓶总开关和小开关 并检查氦气表
9、IABP使用期间 要随时检查压力表 当指针指向红线时要更换氦气瓶 CompanyLogo IABP的护理 确保球囊位置正确 术前预测量待置入球囊的长度 术后立即拍床边胸片 确保球囊位置正确 CompanyLogo IABP的护理 采取正确舒适的卧位 避免导管曲折 严格卧床休息 适当限制术肢的活动 病情允许者床头摇高不超过30 侧卧位是不超过40 术肢伸直 避免屈曲 下肢做被动功能锻炼 即肢体按摩 拍打 加强皮肤护理 预防褥疮 CompanyLogo IABP的护理 密切观察病情 注意病人心率 心律 有创动脉压 反搏压的变化 如出现心律失常而致反搏比例不当时 及时报告医生 在医生指导下 适当调整
10、反搏比或球囊充气放气时间 术后患者需要达到全身肝素化 ACT250 300秒 凝血酶原时间18 2秒 防止血栓形成 注意伤口出血情况及皮肤粘膜 尿液等有无出血 注意观察IABP并发症的临床表现 如每小时尿量 24小时出入量 双侧足背动脉搏动情况 CompanyLogo IABP的护理 保证管道通畅及密闭性 注意导管各连接处有无松动 脱开及血液返流等情况出现 各接口紧密衔接 妥善固定有创动脉导管并保持其通畅 每小时用肝素盐水 NS500ml 肝素5000u 冲管 保证压力换能器位置始终处于心脏水平 注意定时校正零位 确保测压值正确反映患者情况及IABP使用效果 注意保护导管 严禁经导管抽血或进行
11、其他治疗 以免损伤球囊导管 CompanyLogo IABP的护理 确保反搏触发信号清晰确保心电图信号清晰做到以下几点 固定好电极片 心电图导联选用标准肢导联中R波高尖 T波低平的导联 操作时要注意心电图情况 防止心电导联及电极脱落 必要时在操作时将心电图触发改为压力触发 同时注意反搏波形 IABP使用期间 密切观察反搏波形及其振幅 球囊充气 放弃时间是否正确 CompanyLogo IABP的护理 正常的球囊压力波形球囊压力波形的变化 CompanyLogo 正常的球囊压力波形 心率慢时 心率快时 心率的影响 球囊压力波形的变化 血压高时 血压低时 血压的影响 球囊压力波形的变化 正常波形
12、充气受限 充气受限 球囊压力波形的变化 正常波形 排气受限 排气受限 球囊压力波形的变化 导管扭曲 球囊压力波形的变化 漏气 球囊压力波形的变化 持续充盈 球囊压力波形的变化 如何确定正确的充放气时机 通过动脉压力波形来判断及调节 动脉压力波形图 WithoutIABP WithIABPassist1 2 EKG 动脉压力波形图 充放气时机的调整主要是观察机器以1 2比率反搏时的血压波形1 PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上 虚线 2 PSP点是否略高于APSP点 虚线 3 PAEDP点是否略高于BAEDP点 虚线 PSP APSP反搏辅助后的收缩压 BAEDP球囊在主动脉内的末
13、期舒张压 PAEDP病患的主动脉末期舒张压 PDP 动脉压力波形图 PDP应大于PSP PDP PSP 除非 1 病人每搏量远远大于球囊容量2 导管位置太低3 严重低血容量4 球囊充气量太小5 体循环阻力太低 PSP PDP 动脉压力波形图 时相错位 充气过早 时相错位 充气过晚 时相错位 放气过早 时相错位 放气过晚 充放气时机三部曲 CompanyLogo 1 在DN前充气如果在DN前 40ms 充气过早如果可见DN 充气过晚 APSP PDP PSP PAEDP PAEDP BAEDP DN 70 55 80 HypotheticalBP 90 70 充放气时机三部曲 CompanyLo
14、go 2 BAEDP PAEDP如果BAEDP PAEDP 放气过晚3 APSP PSP如果APSP PSP 放气过早 CompanyLogo APSP PDP PSP PAEDP PAEDP BAEDP DN 70 55 80 CompanyLogo 患者信息 病史 05 15凌晨1 40左右 同学发现其在床上翻动后 出现双上肢抽搐 当时脸色 口唇苍白 呼之不应 诉触颈动脉搏动减弱 立即送至我院急诊 2 05到达我院急诊室 当时患者处于昏迷状态 呼之不应 颈动脉搏动未扪及 立即行心肺复苏术及气管插管 胺碘酮300mg 静推 电除颤4次等抢救措施后患者于2 15恢复自主心率 心率167次 分
15、再次出现室颤 立即予电除颤 心肺复苏术 于2 21恢复自主心率 当时心率123次 分 血氧饱和度91 2 56查心电图示窦性心率 频发室早 9点复查电解质示钾3 43mmol l 钙1 85mmol l 现为求进一步治疗 转入EICU治疗 CompanyLogo 病史 既往史 2006年4月在当地医院诊断为 频发室早 入院治疗后好转 2009年2月因 频发室早 在外院行 射频消融术 2012年11月先后有两次晕厥病史 每次时间短 可自行恢复 2013年3月开始服用 普罗帕酮 100mg 每天3次 近一月反复出现心悸 家族史 其父亲有 二尖瓣关闭不全 CompanyLogo 入室评估 T36 5
16、 P148次 分R18次 分Bp92 46mmHg神志处于镇静状态 Ramsay评分5分 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 0mm 对光反射迟钝 带入气管插管在位 两肺呼吸音稍粗 未闻及明显干 湿啰音 心律齐 未及明显病理性杂音 脊柱 四肢无畸形 四肢肌张力不高 CompanyLogo 实验室及辅助检查 血气分析 2013 5 1502 26本院 PH7 333 PCO237 0mmHg PO2612mmHg HCO319 6mmol l BE 6mmol l SpO2100 电解质 2013 5 153 31本院 钾3 43mmol l 钙1 85mmol l 心肌酶谱 2013 5 153 49本院 肌酸激酶同工酶48 80umol l 血气分析 2013 5 1508 52本院 PH7 456 PCO231 5mmHg PO2118mmHg HCO322 1mmol l BE 2mmol l SpO299 Lac2 48mmol l CompanyLogo 24小时动态心电图 2013 3 26南京市第一医院 1 窦性心率 2偶发房性早搏 3频发室性早搏 短暂性室性心动过速 4 T波改
