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1、心力衰竭 心力衰竭的定义 各种心脏结构和 或 功能性疾病导致心室充盈和 或 射血功能受损 心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 肺循环和 或 体循环淤血而引起的一组综合征 症状 呼吸困难乏力体征 肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿 引起心衰的主要病因 冠心病高血压病心脏瓣膜病心肌疾病 HFpEF诊断更具挑战性 LVEF正常 心衰的症状和体征无特异性 与一些临床疾病不能很好区分 在老年 肥胖 慢性肺疾病患者症状和体征识别困难在伴共病和无明显液体负荷过重的老年患者中慢性HFpEF的诊断困难除了LVEF 需要静息或运动时舒张功能不全的客观测定 心衰少见病因 1 EF值正常的心衰 临床
2、出现心衰的症状和体征实验室和影像学检查支持心脏功能不全左室无扩大 LVEF 50 瓣膜疾病 二尖瓣狭窄 关闭不全 主动脉瓣狭窄 关闭不全少见 缩窄性心包炎 限制性心肌病舒张功能障碍所致 心衰少见病因 2 导致EF减低的少见原因 收缩力 心搏血量STORKEVOLUME 前负荷 后负荷 心率 左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常 LBBB 分流性心脏病 反流性瓣膜病 缩窄性心包炎 限制性心肌病 快速心律失常 肺栓塞 心肌缺血 心肌病 心肌炎 瓣膜病 心律失常 药物 化学物质等 梗阻 高血压 心排血量CARDIACOUTPUT 重视查体和病史询问 血压 包括继发性高血压的可能性 双侧 上下
3、肢血压的测定 容貌 体征 提示某些疾病可能性病史询问 生育情况 饮酒 计算酒精量 心肌病 猝死 家族史 既往疾病和治疗病史 肿瘤性疾病放化疗 吸毒病史 长期使用某种药物地域特征 克山病 有时候就是简单的一句话 是否有饮酒史 多吗 计算一下酒精摄入量 150g d 5年 以往的肿瘤如何治疗的 用什么化疗药 放疗多少剂量 家里有什么人英年早逝 以前有什么慢性病 反复的口腔溃疡 皮疹 哮喘 重视基本检查及结果 超声心动图 心脏大小 收缩功能 瓣膜疾病有无 分流性疾病有无 心肌回声等心电图 心律失常 心肌缺血 心肌梗死血常规 血色素 EOS肝肾功能 血脂 血糖 电解质尿常规血沉甲状腺功能肌酶和心肌酶
4、免疫介导 SLE 年轻女性 多个脏器受累 容易伴有心包积液大动脉炎 年轻女性 血管杂音 血压得不对称血管炎 多个脏器受累 皮疹 口腔溃疡 静脉血栓等高敏性心肌炎 外周血EOS升高 合并哮喘 过敏性皮疹 病例 女性 21岁活动后喘憋就诊ECHO LV50mm EF38 同时可见左室内占位 考虑附壁血栓 少量心包积液血常规 PLT380 109 1ESR46mm 1sthr 查体过程中发现锁骨下血管杂音B US 一侧锁骨下动脉狭窄诊断 大动脉炎 病例 36岁男性 皮疹入院使用抗生素后出现皮疹入院2 3周出现心衰表现 入院5周左右出现室性心律失常 死亡ECHO 左室52mm 收缩功能EF29 心电图
5、 加速性交界性心律 频发室性早搏诊断 巨细胞性心肌炎 病例 23岁男性 心悸心电图 左心扩大 收缩功能减低伴左后分支来源的室性心动过速处理 室速的消融术前 左室舒张末内径57mm 室间隔 左室后壁厚度均为7mm 左室收缩功能减低 左室射血分数32 术后6个月 左室舒张末内径49mm 左室EF60 内分泌疾病导致心肌病变 高代谢 心率快 出汗 体重下降 甲亢或者嗜铬细胞瘤满月脸 紫纹 Cushing高血压 低血钾 原发性醛固酮增多面容异常 糖代谢异常 肢端肥大 病例 男性 57岁干咳 活动后气短1月超声心动图 全心增大 左室舒张末内径62mm 右室横径41mm 左室收缩功能中度减低 LVEF22
6、 既往个人史 抑郁 强迫症病史 口服氯米帕明100mgbid共5年 除外心肌缺血 高血压 瓣膜病 分流性疾病 代谢性疾病 DM 甲亢等 酒精 毒物等特发 病例 男性 57岁干咳 活动后气短1月超声心动图 全心增大 左室舒张末内径62mm 右室横径41mm 左室收缩功能中度减低 LVEF22 既往个人史 抑郁 强迫症病史 口服氯米帕明100mgbid共5年 文献报道 该药有抗胆碱能和奎尼丁样作用 并且可以使心肌细胞膜的通透性改变并对心肌细胞有直接抑制作用长期使用会导致左心扩大和收缩功能减低停药后会有所恢复 药物 大家较为熟知的药物 蒽环类化疗药 单抗 赫赛汀 不熟知 询问是否有长期服用某种药物的
7、病史 了解一下该药物的作用机制 pubmed一下是否有相关导致心脏受累的报道 心衰的症状和体征 HFrEF HEpEF HFmrEF 相似 针对并存疾病及危险因素 采用综合性治疗 1 积极控制血压 收缩压 130 80mmHg 优选ACEI或ARB 受体阻滞剂 2 积极治疗糖尿病和控制血糖 肥胖者要减轻体质量 3 应用利尿剂 消除液体潴留 可缓解肺淤血 改善心功能 4 治疗其他基础疾病和合并症 控制慢性房颤的心室率 如有可能 转复并维持窦性心律 5 改善左心室肥厚和左心室舒张功能 可用ACEI ARB 受体阻滞剂等 地高辛不能增加心肌的松弛性 不推荐使用 针对并存疾病及危险因素 采用综合性治疗
8、 6 维持房室同步性7 血运重建治疗 冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血 应作冠状动脉血运重建术 8 如同时有HF REF 以治疗后者为主 9 生活方式改变 减体重 运动 戒烟 改变饮食 限制酒精摄入 10 早期诊断重要 防止至HFrEF 不可逆结构改变 药物治疗 ACEI的使用 左室收缩功能不全患者 无论有无症状均可获益开始用药可能有咳嗽等不适 长期使用多耐受良好部分患者症状缓解不明显 但仍能缓解HF进展 改善预后低血容量时易于发生低血压或直立性头晕从小剂量开始 逐渐增加剂量 直至达到目标剂量 一般每隔1 2周剂量递增一次 递增剂量及过程应个体化 有低血压病史 糖尿病 氮质血症 以及服用保
9、钾利尿剂者 递增速度宜慢 宜选用双通道排泄ACEI调整至合适剂量终生维持应用 避免突然停药 药物治疗 ARB的使用 无循证依据证实ARB优于ACEI ACEI可耐受者不应更换ARB使用ACEI后出现不能耐受的咳嗽或血管性水肿应换用ARB小剂量启用 逐渐增至目标剂量或最大可耐受剂量 药物治疗 ARNI的使用 ARNI 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂为ARB 脑啡肽酶抑制剂 脑啡肽酶可降解利钠肽 缓激肽 肾上腺髓质素和其他血管活性肽目前上市的为沙库必曲 缬沙坦 目前有24 26mg 49 51mg和97 103mg三种剂型 金三角 已达目标剂量或最大耐受剂量 HF症状 可耐受ACEI或ARB 替代A
10、CRI或ARB I B R AHA ESC 减低病死率 亦采用小剂量 49 51mg bid 逐渐递增给药方法 靶剂量治疗为97 103mg bidARBI禁与ACEI联用 最后一次ACEI给药36h内不可用ARNI有血管性水肿患者禁用ARNI 药物治疗 受体阻滞剂的使用 不应在HF急性期给药 症状较轻或得到改善后应尽快使用 宜在ACEI 黄金搭档 和利尿剂基础上应用症状好转需要约2 3个月及时症状缓解不明显 仍可延缓病情进展起始剂量宜小 可先用目标剂量的1 8 每2 4周递增剂量一次 递增剂量与过程个体化宜选择琥珀酸美托洛尔 比索洛尔或卡维地洛静息心率宜控制在55 60次 min稳定的COP
11、D不是禁忌症 药物治疗 受体阻滞剂的使用 阻滞剂治疗HF不是直接阻滞 受体作用 而是独特的生物学效应 受体上调等 开始的直接阻滞 受体作用是抑制心肌收缩力 恶化HF 受体上调需要持续用药2 3个月 药物治疗 醛固酮受体拮抗剂的使用 用于LVEF 35 ACEI 阻滞剂 黄金搭档 仍有HF症状ACEI ARB 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 金三角 须与袢利尿剂联用 较少高血钾风险ACEI起始剂量宜低一些 递增慢一些 两者不良反应有叠加动态监测血压 肾功能和血钾依普利酮优于螺内酯 国内目前尚无依普利酮螺内酯亦为保钾利尿剂螺内酯一般不需要递增剂量 起始10 20mg 目标剂量20mg 药物治疗 伊伐布雷
12、定的使用 适应证要求严格 窦性心律的HFrEF患者 金三角 已达目标剂量或最大耐受剂量 HR 70次 min HF症状 a B 不能耐受 阻滞剂 HR 70次 min HF症状 a B a C 指南建议为 类起始2 5mg bid起始 依心率调整 目标剂量7 5mg bid宜控制心率在60次 min左右 不应低于55次 min 药物治疗 利尿剂的使用 淤血症状HF者应给予利尿剂 须与 黄金搭档 金三角 联用既要达到消除淤血症状或体征的目的 应避免发生低血压 肾功能不全或电解质紊乱利尿剂剂量不足造成液体潴留 降低ACEI的反应 增加 阻滞剂的风险 而利尿过度造成血容量不足 增加发生低血压 氮质血
13、症或电解质紊乱的风险每天测量体重是检测利尿效果和调整利尿剂剂量的可靠指标 以每日减轻体重0 5 1 0kg为宜 症状缓解且无液体潴留可减量使用或停用V2受体拮抗剂 托伐普坦 排水 不排钠 药物治疗 地高辛的使用 应与利尿剂和 黄金搭档 或 金三角 联用尤其适用于心力衰竭并快速心房颤动患者 心室率以控制在70次 min为宜对窦性心律 左室扩大 S3奔马律者亦有效不需要负荷剂量 维持量0 125 0 25mg 天 老年 肾功能不全或消瘦者剂量减半治疗窗窄 理想血浓度为0 5 0 9ng ml 地高辛中毒可发生在低浓度 但多少生在dayu52 0ng ml者 用药后1周左右应测定地高辛浓度 兼顾治疗
14、效应与副作用 HF并无症状性心律失常不宜常规使用 阻滞剂外抗心律失常药物心脏瓣膜病并心力衰竭 应评估手术治疗可能 不应无休止地给予抗HF药物主要不良反应低血压 ACEI ARB ARNI 阻滞剂 利尿剂肾功能恶化 ACEI ARB ARNI 利尿剂电解质紊乱高钾血症 ACEI ARB ARNI 醛固酮受体拮抗剂低钾血症 低镁血症或低钠血症 利尿剂 禁忌ACEI ARB 螺内酯或ACEI ARNI联用 尽量避免ACEI与ARB联用 兼顾治疗效应与副作用 咳嗽 ACEI ARB 少见 血管性水肿 ACEI ARB 罕见 ARNI液体潴留或HF恶化 阻滞剂心动过缓或房室阻滞 阻滞剂激活RAAS和交感
15、神经系统 利尿剂男性乳房发育 醛固酮拮抗剂地高辛中毒 地高辛 心衰的非药物治疗 一 CRT 在心衰非药物治疗最重要优点 改善心功能 降低死亡率缺点 但20 30 效果差或无反应如何提高疗效 1 左室四极电极 临床前景良好 有可能取代传统2极电极2 左室心内膜起搏 有一定前景 但需要进一步临床实验证实3 左室无导线起搏 尚处于研究中二 ICD 降低猝死最有效的手段1 植入式ICD 临床广泛应用2 皮下ICD 适应症有限3 穿戴式ICD 临时过渡使用 心衰的非药物治疗 三 神经刺激及神经消融术疗效尚需证实目前尚处于临床探索阶段 应用前景有限四 CCM适应症 EF 35 QRS波宽度 120ms小规模临床试验效果良好 有一定的应用前景缺点 1 无除颤功能2 目前尚不能应用房颤患者即舒张性心衰的患者 小结 心力衰竭是一个永恒的课题是临床医师最纠结的一种常见临床综合征指南导向药物是心力衰竭治疗的基础把握药物适应症 禁忌症及治疗原则是关键平衡效益与副作用及严密监测是责任
