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1、 2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读苏州大学附属第一医院蒋廷波 新指南的特点 参考更多中国研究证据 更加符合中国国情更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早 注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗 抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 新指南优化了早期危险评分系统 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 C
2、ABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 危险评分系统更新特点及原因 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 中国研究 LM PCI患者 SYNTAXII预测远期死亡较SYNTAX更具价值 SYNTAXII与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 AUC 单中心 前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者 术前应用SYNTAXII评分或其他评分
3、对患者的基线特征进行评估 术后平均随访4 4年 评估不同评分对患者全因死亡的影响 1 特异性 敏感性 基线SYNTAX评分 SYNTAXII评分 0 694 0 591 XuB etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1128 37 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早 注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗 抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 SCAD 优化患者血运重建的推荐 低中危患者PCI推荐级别升高 SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和 或 前降支近段病变
4、多支血管病变患者 根据SYNTAX评分 I B 和SYNTAXII评分 IIa B 评估中 远期风险 选择合适的血运重建策略 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 狭窄 90 时 可直接干预 当病变直径狭窄 90 时 建议仅对有相应缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 a冠状动脉直径狭窄 90 并有缺血证据 或FFR 0 8 SCAD 稳定性冠心病 FFR 血流储备分数 LVEF 左心室射血分数 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 证据水平增加 增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值 PCI推荐级别升高 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志
5、 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 强调早期诊断的重要性 推荐使用hs cTn快速确诊和排除NSTE ACS 在无心电图ST段抬高的前提下 推荐使用高敏肌钙蛋白 hs cTn 检测作为早期诊断工具之一 并在60min内获取检测结果 I A 根据即刻和1hhs cTn水平快速诊断或排除NSTEMI 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 非ST段抬高急性冠脉综合征 NSTEMI 非ST段抬高心肌梗死 2015ESCNSTE ACS指南推荐的0h 1hhs cTn快速诊断算法 RoffiM etal Europea
6、nHeartJournal 2016 37 267 315 如果入院时hs cTn水平较低 可基本排除NSTEMI 如果基线hs cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI 如果入院时hs cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高 提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能 则在3 6小时后重复检查 新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高 eGFR 估算的肾小球滤过率 estimatedglomerularfiltrationrate LVEF 左室射血分数 CABG 冠状动脉旁路移植术 细化紧急冠脉造影人群 推荐级别升高 心血管病学分会介
7、入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 新增 极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 中危 建议转运至PCI中心 发病72h内行延迟PCI 低危 考虑转运行PCI或药物保守治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 STEMI 继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题 应尽量缩短首次医疗接触 FMC 至PCI的时间和初次接触至医院转出时间 从而降低院内死亡风险 STE
8、MI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 基于我国国情 推荐无法及时行PCI者可在30min内尽早启动溶栓 如预计FMC至PCI的时间延迟 120min 对有适应证的患者 应于30min内尽早启动溶栓治疗 I A 早期荟萃分析 近期FAST MI注册研究 FAST PCI研究 STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示 溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异 溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势 因此 对STE
9、MI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的 尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 推荐成功溶栓后行常规PCI 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 IRA 梗死相关动脉 推荐级别升高 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉 新推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 STEMI
10、 ST段抬高型心肌梗死 IRA 梗死相关动脉 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早 注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗 抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 手术入路 优选桡动脉径路 股动脉径路是经PCI的经典径路 但随着技术的发展 目前在我国大多选择经桡动脉径路 血管相关并发症少 患者痛苦少 应作为首选推荐 I A 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路 如尺动脉 肱动脉等 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 201
11、6 44 5 382 400 辅助技术 强调辅助诊断和治疗技术的重要性 推荐IVUS FFR或OCT IVUS 血管内超声 FFR 血流储备分数 OCT 光学相干断层成像 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 支架选择 高再发缺血风险者优选新一代DES 指南推荐以下患者优选置入新一代DES 对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变 优先考虑应用新一代DES 以降低再狭窄率 DES 药物洗脱支架 NSTE ACS 非ST段抬高急性冠脉综合征 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志
12、2016 44 5 382 400 中国人群研究 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架 新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料 新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层 其生物相容性更好 支架梁更薄 因而DES处管壁较早内皮化 降低了新生内膜过度增生 再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率 I LOVE IT2研究 BP SES1年疗效不劣于DP SES1 ABSORBChina研究 BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr EES2 I LOVE IT2研究 前瞻性 多中心 随机 非劣效性 真实世界研究 纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者 以2 1比
13、例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架 BP SES 或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架 DP SES 比较两种支架的有效性和安全性 共随访12个月 主要终点事件靶病变失败 术后随访时间 天 靶病变失败率 ABSORBChina研究 前瞻性 随机 多中心研究 纳入480例有1 2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者 分别植入依维莫司可吸收支架 BVS 或钴铬合金依维莫司洗脱支架 CoCr EES 评估BVS和CoCr EES相比的安全性和有效性 随访1年 主要重点事件 节段内晚期管腔丢失 将晚期管腔丢失差异0 15mm定义为非劣效性阈值 BVS CoCr EES
14、1年节段内晚期管腔丢失 mm 0 19 0 38mm 0 13 0 38mm 97 5 置信上限0 14mm非劣效性P值 0 01 1 HanYL etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1352 602 GaoRL etal JAmCollCardiol2015 66 2298 309 BP SES 6 1 DP SES 6 3 非劣效性P值 0 0002 其他术中操作问题 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 支架血栓的预防和处理 强调充分DAPT的重要性 支架血栓的预防措施 术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗 对高危患者
15、或病变 可加用GPI 但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案 应权衡利弊 合理选用球囊扩张术 BMS或DES置入术 支架贴壁要尽可能良好 建议高压力释放支架 必要时选用后扩张球囊 尽量减少支架两端血管的损伤 对选择性患者 可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT 支架血栓的处理措施 一旦发生支架内血栓 应立即行冠状动脉造影 建议行IVUS或OCT检查 明确支架失败原因 对血栓负荷大者 可采用血栓抽吸 可应用GPI持续静脉输注48h 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法 必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗 应检测血小板功能 了解有无高残余血小板反应性 以便调整抗血小板治疗 对反复 难治
16、性支架血栓形成者 必要时需外科手术治疗 DAPT 双联抗血小板治疗 GPI 血小板膜糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 DES 药物洗脱支架 BMS 裸金属支架 IVUS 血管内超声 OCT 光学相干断层成像 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 支架脱栽的处理 强调术前预判和预处理病变的重要性 术前充分预判病变特点及预处理病变 如钙化病变采取旋磨术预处理等 是防止支架脱落的有效手段 发生支架脱落后 若指引导丝仍在支架腔内 可经导丝送入直径 1 5mm小球囊至支架内偏远端 轻微扩张后 将支架缓慢撤入指引导管 若因支架近端变形无法撤入指引导管 可先更换更大外径指引导管重新尝试 也可经另一血管路径 送入抓捕器 将支架捕获后取出 如上述方法无效 可沿指引导丝送入与血管直径1 1球囊将支架原位释放 或置入另一支架将其在原位贴壁 必要时行外科手术 取出脱载支架 心血管病学分会介入
