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1、抗生素的合理使用 最新版 1 PrecisionMedicineInitiative 2 病原菌评估 部位 CA HA 时机 耐药评估 危险因素评估 G orG orFungal 局部流行病学 抗生素使用史 感染 感染源控制 感染部位 严重程度 器官功能 病原学评估 临床评估 病原学送检 经验性抗生素 目标治疗 de escalation escalation Streaming switching 常规抗生素使用模式 Pk Pd 3 经验 目标 经验性抗生素使用 在尚未获得明确的病原学结果的情况下 应用抗生素 猜得准 猜 水平目标性抗生素应用 在已经获得明确病原学及敏感性的基础上应用抗生素
2、打得准 准 水平 4 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 如何做到经验到目标的过渡 目标性抗生素应用靠的是什么 5 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 如何做到经验到目标的过渡 目标性抗生素应用靠的是什么 6 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点 社区 医院 不同时间阶段 肺炎 早发 晚发 抗生素应用历史 尿路感染 危险因素 不同细菌危险因素 局部流行病学 修正因子 7 病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点 社区 医院 不同时间阶段 肺炎 早发 晚发 抗生素应用历史 尿路感染 危险因素 不同细菌危险因素 局部流行病学 修正因子
3、 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 8 G G 9 革兰氏染色法细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法 这种染色法是由一位丹麦医生汉斯 克里斯蒂安 革兰 HansChristianGram 1853年 1938年 于1884年所发明 阳紫阴红 10 G G 11 G 葡萄球菌肠球菌链球菌 12 Staphylococcus葡萄球菌 Staphylococcusaureus SA 金葡Coagulase negativeStaphylococci CoNS S Epidermidis 表皮葡萄球菌 S Haemolyticus 溶血性葡萄球菌 S Lugdenensis 里昂
4、葡萄球菌 S Hominis 人葡萄球菌 S Scleferi 13 Enterococci肠球菌 IntrinsicallyresistanttocephalosporinsEnterococcusfaecalis粪肠球菌Enterococcusfaecium屎肠球菌 14 Streptococcus链球菌 Alpha hemolyticStreptococcusViridansstreptococcus草绿链StreptococcusPneumoniae肺链Beta hemolyticStreptococcus LancefieldGroups GroupAStreptococcus St
5、reptococcusPyogenes 化脓链GroupBStreptococcus StreptococcusAgalactiae GroupCStreptococcusGroupFStreptococcusGroupGStreptococcusNon hemolyticStreptococcusStreptococcusfaecalis GroupDS bovis CertainmembersofGroupsB C D H andO HS HS HS 15 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 G 16 G 肠杆菌科非发酵菌其他 17 临床常见革兰氏阴性杆菌 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌属大肠杆菌志贺菌属
6、痢疾志贺菌爱德华菌属迟钝爱德华菌沙门菌属伤寒沙门菌枸橼酸菌属 柠檬酸 弗劳地枸橼酸菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌菌 产酸克雷伯肠杆菌属产气肠杆菌 阴沟肠杆菌哈夫尼亚菌属蜂窝哈夫尼亚菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属普通变形 奇异变形杆菌摩根菌属摩氏摩根菌属普罗威登斯菌属雷氏普罗威登斯菌耶尔森菌属鼠疫耶尔菌欧文菌属草原居民欧文菌 菌属 菌种数 代表种 肠杆菌科大肠 肺克 阴沟 18 临床常见革兰氏阴性杆菌 非发酵菌 非发酵革兰阴性杆菌 一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌 多为条件致病菌 包含 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 其他 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 嗜
7、麦芽窄食单胞菌 产碱杆菌属 无色杆菌属 莫拉菌属 金氏杆菌属 黄杆菌属 脑膜炎败血性黄杆菌 伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌 艾肯菌属 土壤杆菌属 黄单胞菌属 丛毛单胞菌属等 非发酵菌鲍曼 铜绿 嗜麦芽 19 G 肠杆菌科非发酵菌其他 20 基础临床细菌学 Gramstain 阳紫阴红G 葡萄球菌 金葡 表葡 肠球菌 粪肠 屎肠 链球菌 肺链 草绿链 化脓链 G 肠杆菌科 大肠 肺克 阴沟 非发酵菌 鲍曼 铜绿 嗜麦芽 其他 阳紫阴红三阳三阴三肠三非 21 CHINET2016 三阳三肠三非 87 84 22 CHINET2016 三阳三肠三非 87 84 23 病原学基础感染部位与病原学关系
8、不同屡获地点 社区 医院 不同时间阶段 肺炎 早发 晚发 抗生素应用历史 尿路感染 危险因素 不同细菌危险因素 局部流行病学 修正因子 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 24 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌 皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属 骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌 腹腔大肠埃希菌 变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属厌氧菌 尿道大肠杆菌 变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌 腐生 上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌 下呼吸道 社区 肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体
9、 衣原体 下呼吸道 院内 鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌 脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌 注意特殊修正因子 特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 25 病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点 社区 医院 不同时间阶段 肺炎 早发 晚发 抗生素应用历史 尿路感染 危险因素 不同细菌危险因素 局部流行病学 修正因子 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 26 下呼吸道 社区 肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌支原体 衣原体 军团菌 下呼吸道 院内 鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄
10、色葡萄球菌 肺部感染 不同屡获地点常见感染性病原体 27 肺部感染 不同屡获地点经验抗生素方案 年轻人 非典型病原老年人 GNB更多 下呼吸道 社区 肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌支原体 衣原体 军团菌 下呼吸道 院内 鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌 28 院内肺炎 不同时间阶段的常见感染性病原体 下呼吸道 院内 鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌 29 下呼吸道 院内 鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌 院内肺炎 不同时间阶段的常见感染性病原体 30 病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获
11、地点 社区 医院 不同时间阶段 肺炎 早发 晚发 抗生素应用历史 尿路感染 危险因素 不同细菌危险因素 局部流行病学 不同地域 不同医院 不同学科 修正因子 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 31 经验抗生素 不是简单意义的经验猜的准 靠什么 病原学的理解 病原学基础 病原学 感染部位 地点 时间 抗生素历史 危险因素 流行病学 疾病程度 脏器功能 经验性抗生素 Pk Pd 32 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 猜的准 病原学的理解如何做到经验到目标的过渡 目标性抗生素应用靠的是什么 33 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 猜的准 病原学的理解如何做到经验到目标的过
12、渡 目标性抗生素应用靠的是什么 34 阳性 采样 血 其他标本 痰 尿 其他 涂片 染色直接镜检血培养 其他标本取样培养皿 送检 Gramstain染色镜检 结果报告临床 菌种 药敏 选择培养皿再培养 药敏 选择菌落自动生化 手动鉴定菌种 常规微生物方法 18 48h 18 48h 快 2h 35 阳性 采样 血 其他标本 痰 尿 其他 涂片 染色直接镜检血培养 其他标本取样培养皿 送检 Gramstain染色镜检 结果报告临床 菌种 药敏 选择培养皿再培养 药敏 选择菌落自动生化 手动鉴定菌种 临床送检 医嘱 涂片 培养 18 48h 18 48h 快速 2h 培养菌落形态十分重要 涂片 染
13、色 镜检的意义十分重大快速有效G G 细菌有无荚膜 铜绿肺克肺链菌体大小 肺克大 铜绿小G 球杆菌 鲍曼 36 目前微生物检出方法比较 抗感染治疗况 37 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 猜的准 病原学的理解如何做到经验到目标的过渡 涂片 培养 先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么 38 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 猜的准 病原学的理解如何做到经验到目标的过渡 涂片 培养 先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么 39 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetoba
14、cter Pseudomonas faecium 屎肠球菌 aureus 金黄色葡萄球菌 pneumoniae 肺炎克雷伯菌 baumannii 鲍曼不动杆菌 aeruginosa 铜绿假单胞菌 细菌耐药性已成为全球关注的焦点BadbugsNoESCAPE ESKAPE 两阳 两肠 两非 Enterobacteriaceae 大肠杆菌 40 阳性球菌耐药 Enterococcus Staphylococcus Faecium 屎肠球菌 Aureus 金黄色葡萄球菌 41 对抗MRSA 42 对抗VRE f 43 抗耐药阳性菌 44 肠杆菌科 肠杆菌科 两肠 ESBL 超广谱 内酰胺酶 CR 碳
15、青酶烯耐药 CR 碳青酶烯耐药 45 肠杆菌科 肠杆菌科 两肠 ESBL 超广谱 内酰胺酶 CR 碳青酶烯耐药 CR 碳青酶烯耐药 46 ESBL水解及抗生素选择 47 ESBL 肠杆菌 增加剂量 联合治疗 阿米卡星 磷霉素 氟喹诺酮对大肠耐药率高 48 CR肠杆菌科 CRK p 细菌感染的治疗方案推荐 GuanX etal ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S15 25 CR 碳青酶烯耐药 49 肠杆菌科 肠杆菌科 两肠 ESBL 超广谱 内酰胺酶 CR 碳青酶烯耐药 50 非发酵菌 非发酵菌 两非 CR 碳青霉烯耐药 CR 铜绿 CR 鲍曼 CR 碳
16、青酶烯耐药 51 非发酵菌 非发酵菌 三非 CR 碳青霉烯耐药 CR 铜绿30 CR 鲍曼75 CR 碳青酶烯耐药 52 非发酵菌 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌青霉素类哌拉西林 他唑巴坦 哌拉西林 替卡西林 克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类 单环类头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 氨曲南碳青霉烯类美罗培南 亚胺培南 其他抗生素 多粘菌素B E氨基糖苷类阿米卡星 妥布霉素 庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星 磷霉素 利福平 多为联合或上述药过敏而选用 厄他培南 对非发酵菌无效 替加环素 对铜绿无效 53 CR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐 GuanX etal ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S15 25 54 非发酵菌 非发酵菌 二非 CR 碳青霉烯耐药 CR 铜绿30 CR 鲍曼75 抗铜绿 氨基糖 氟喹诺 磷霉素 舒巴坦 替加 多黏 碳青酶烯 氨基糖 氟喹诺 多西 利福平 55 提要 经验性抗生素应用靠的是什么 猜的准 病原学的理解如何做到经验到目标的过渡 涂片 培养 先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么 打得准 什么细菌用什
