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1、 TCD发泡实验在神经系统疾病中应用的病例分享 男患 19岁 头痛 头部不适两个月 门诊做头MRI检查 发现多发点状异常信号 描述 Valsava动作后3秒 可见20 30个微栓子信号出现诊断 发泡实验阳性 支持右向左分流 经胸骨超声心动图 经食道超声心动图 详细询问病史 有先兆的偏头痛 头痛部位不恒定 有时左侧痛 有时右侧 伴恶心呕吐 发作前眼前有水波纹 闪光点 大约痛数小时 1天后缓解 寒冷 打篮球后发作 从13 14岁开始发作 每年2 3次 两个月前因头痛做头MRI检查 发现头部多发点 状异常信号 诊断 考虑是反常性栓塞和典型偏头痛发作 1什么是先天性卵圆孔未闭 PFO 2PFO引起头痛
2、 卒中的原理是什么 3mpTCD是诊断脑血管疾病的 为什么能诊断PFO 发泡实验的原理是什么 4患者为什么不直接做心脏超声检查诊断心脏的疾病 TCD与TTE TEE的敏感性 特异性 什么是PFO 出生前 卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房 维持胎儿血液循环 卵圆孔一般在生后第1年内闭合 若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭 成年人中约有20 25 的卵圆孔不完全闭合 留下很小的裂隙 称卵圆孔未闭 PatentForamenOvale PFO 原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合 在两者间残存的裂隙样异常通道 类似一功能性瓣膜 当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开 即出现右
3、向左分流 PFO与头痛 Anzola等通过TCD注射超声造影剂发现 有先兆的偏头痛患者 113例 中48 存在PFO 有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人的3倍 卵圆孔未闭导致偏头痛的发病机制 1 深呼吸 咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放 静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞2 某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的神经体液物质 未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环 PFO与卒中 45岁以下的卒中病人有31 原因不明 45 70岁的卒中原因不明的占23 70岁以上占21 不明原因的卒中病人存在大PFO的机率为与非卒中人群的12倍 机制 反常性栓塞是潜在的体循环和
4、肺循环的交通 也就是说肺循环的物质可以不经过肺 就可以进入体循环 PFO检测方法 经胸骨超声 经食道超声 心腔内超声TCD 核磁 TCD诊断PFO的原理 TCD是可以诊断PFO和其他右向左分流的技术 从肘静脉注射激活的盐水 并且用TCD进行颅内栓子检测 将会出现如下情况 1 如果不存在肺循环到体循环的直接通路 那么TCD将在规定时间内 10 20秒 探测不到栓子2 如果存在上述通路 通过TCD的栓子检测可以看到栓子信号3 由于在Valsava动作中 右房压力升高 未闭的卵圆孔可以扩张达到最大 可以提高阳性率4 一般认为 在TCD的检测中栓子出现越多 则PFO越大 TCD检查时右向左分流分级 计
5、数安静状态下或 和Valsalva动作后20s内的一过性高信号 HITS 分为6级 grade0 0embolictracks ETs gradeI 1 10ETs gradeII 11 30ETs gradeIII 31 100ETs gradeIV 101 300ETs gradeV 300ETs小分流 I II 较大分流 III V 国外近期的一项TCD与TEE对比研究 国外最近对100个病例进行了研究 将多通道的TCD联合多媒体分析技术的检查仪 PMD100System 和经胸超声 TTE 经食道超声 TEE 诊断PFO进行对照研究 还与常规的单通道TCD进行比较结果如下 从而证实 该
6、系统对PFO的诊断准确率最高 分析TCD诊断阳性率高的原因 TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认的方法 目前 临床医生把TEE当作是金标准 然而 1 检查过程不舒服2 TEE检查时 患者咽部插管 难于完成Valsava动作3 TEE还要求检查者是一个熟练的专家 所以PMD100系统可检查出其他检查可能漏掉的PFO 2010年新发表的PFO文献 TCD与心腔内超声对比研究 也得出心腔内超声对34 的患者评估过低的结论JACCCardiovascImaging 2010Apr 3 4 343 8 如果经cTCD监测的颅内栓子特征符合 9的原则 微栓子数目多余9个并且首个微栓子出现的潜伏时
7、间少于9秒 那么这个经cTCD诊断的PFO可被cTEE确诊 JournaloftheNeurologicalSciences293 2010 106 109 看一个发泡实验诊断的典型病例 女性 27岁 头痛 头痛15年 近日加重就诊 头痛位置不固定 有时左侧 有时右侧 之前眼前有闪光 20分钟左右闪光散开 在闪光对侧头痛发作 大约一天左右缓解 伴恶心呕吐 从12岁左右开始 最初每年2 3次 近年增多 最近一个月发作了4 5次 正常呼吸时8秒可见微栓子信号出现10 20个VALSAVA动作后1秒可见微栓子信号出现 雨帘状发泡试验阳性 支持先天性卵圆孔未闭 永久型 经食道超声心动图 PFO诊断明确
8、后 该如何治疗呢 如何治疗PFO 避免激发动作 增加胸腔压力的动作 咳嗽 大哭 唱歌 排便困难时 潜水 寒冷 剧烈运动 目前卵圆孔未闭的治疗抗血小板 抗凝 经皮封堵术 外科手术治疗 对PFO是否应关闭或用药物治疗 医学界存在争论目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素 较大的右向左分流 静息时右向左分流 复发性脑卒中 合并房间隔瘤等 时 应闭合PFO TCD发泡实验的适应症 1 卒中 TIA 无症状脑梗死的患者 并且无明显头 颈动脉疾病 无易形成栓塞的心律失常2 偏头痛特别是有先兆偏头痛患者3 不明原因的晕厥患者4 减压病患者 潜水员或航天员上岗前检查 PFO的结语 偏头痛和缺血性卒中因为存在共同的发病机制 因此对偏头痛患者一定要注意PFO的检查TCD对PFO的检查敏感 价格便宜 应作为PFO筛查的首选手段
