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1、产褥期感染 1 产褥期 从胎盘免除至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期 通常为6周 2 产褥感染 puerperalinfection 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭 引起局部或全身的感染 发病率为6 产褥感染与产科出血 妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病 是导致孕妇死亡的四大原因 3 产褥病率 puerperalmorbidity 是指分娩24小时以后的10日内 每日测量体温4次 有2次 38 口表 造成产褥病率的原因以产褥感染为主 也包括生殖道以外的急性乳腺炎 上呼吸道感染 泌尿系统感染 血栓静脉炎等 4 病因及发病机制 5 诱因 产妇体质虚弱 营养不良 孕期贫血
2、 妊娠晚期性生活胎膜早破 羊水中溶菌酶有杀菌作用 当羊水流失后杀菌作用减弱 羊膜腔感染 慢性疾病产科手术操作 产程延长产前产后出血过多胎膜残留多次宫颈检查 6 病原体种类 正常女性阴道寄生大量微生物 包括需氧菌 厌氧菌 真菌 衣原体 支原体 需氧菌 链球菌 杆菌 葡萄球菌厌氧菌 革兰阳性菌 芽孢梭菌支原体 衣原体 7 感染途径 内源性感染 更重要 寄生于正常孕妇生殖道的微生物多数不致病 当抵抗力降低或病原体数量增加及毒力增强时 由非致病微生物而引起感染 孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染 而且还能通过胎盘 胎膜 羊水直接感染胎儿 导致流产 早产 胎儿生长受限 胎膜早破 死胎等 8 外源性感染
3、指外界病原体进入产道所致的感染 可通过医务人员消毒不严或被污染的衣物 用具 各种手术器械 物品及产妇临产前性生活等途径侵入机体 9 病理和临床表现 发热 疼痛 异常恶露 为产褥感染三大主要症状 早期发热的常见原因是脱水 但在2 3日低热后突然出现高热 应考虑感染可能 由于感染部位 程度 扩散范围不同 其临床表现也不同 依感染发生部位 分为会阴 阴道 宫颈 腹部伤口 子宫切口局部感染 10 病理及临床表现1 急性外阴 阴道 宫颈炎 2 子宫感染3 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎4 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 5 血栓性静脉炎 6 脓毒血症及败血症 11 病理及临床表现 急性外阴 阴道 宫颈炎
4、分娩时由于会阴部损伤或手术产而导致感染 表现为局部症状 若向深部蔓延 可引起盆腔结缔组织炎 会阴裂伤或会阴切开伤口感染 会阴部疼痛 坐位困难 可有低热 局部伤口红肿 发硬 伤口裂开 脓液流出 阴道裂伤及挫伤 表现为黏膜充血 水肿 溃疡 脓性分泌物增多 宫颈裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织 引起盆腔结缔组织炎 12 子宫感染包括急性子宫内膜炎 子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入 扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎 侵入子宫肌层称子宫肌炎 表现为发热 恶露多有臭味 下腹痛及压痛 白细胞增高 13 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织 形成炎性包块 波及输卵管系膜 管壁 轻型 产妇于
5、产后3 4天出现低热 下腹隐痛 恶露多 混浊有臭味 体查发现体温高不超过38 脉稍快 子宫收缩欠佳 宫底有压痛 恶露混浊甚至脓样 有时有泡沫和臭味 重型 产妇出现畏寒 寒战 高热 头痛 嗜睡 严重下腹痛 体查发现高热 脉快 子宫复旧不良 有压痛 恶露不一定多 臭味也不一定明显 往往局部体征不明显 容易误诊 严重者侵及整个盆腔形成 冰冻骨盆 14 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展 扩散至子宫浆膜 出现全身中毒症状 肠粘连 脓肿 症状 高热 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 里急后重 排尿困难 体征 下腹部有压痛 反跳痛 15 血栓性静脉炎厌氧性细菌侵及子宫静脉 卵巢静脉 髂内静脉及阴道静脉 促成凝
6、血 症状 寒战高热反复发作 产后1 2周多见 下肢血栓性静脉炎 表现为弛张热 下肢持续性疼痛 体征 局部静脉压痛 股白肿 辅助检查 彩超多普勒检查可协助诊断 16 脓毒血症及败血症 脓毒血症 感染血栓脱落入血循环败血症 大量细菌入血循环并繁殖症状 高热寒战 全身明显中毒症状 可危及生命辅助检查 血细菌培养 17 诊断及鉴别诊断 病史及分娩经过 产后发热首先考虑产褥感染 再排除引起产褥病率的其他疾病 全身及局部检查 仔细检查腹部 盆腔及会阴伤口 确定感染的部位和严重程度确定病变部位 辅助检查 妇检 B超 CT MRI 检查血清C反应蛋白 8mg L 有助于早期诊断感染 实验室检查 确定病原体1
7、宫颈分泌物 脓肿穿刺物 后穹隆穿刺物做涂片镜检 2 血培养和厌氧性细菌培养3 病原体抗原和特异性抗体检测 18 B超检查可了解子宫的大小 宫腔内情况及子宫复旧情况 并可了解盆腔及腹腔内情况 19 实验室检查血常规白细胞总数明显升高 中性粒细胞增高 20 宫腔分泌物或血培养可明确致病菌 21 鉴别诊断 产褥中暑发于炎热夏季 为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病 主要表现为恶心 呕吐 心悸 发热 甚至谵妄 抽搐 昏迷 乳腺炎发热 伴乳房肿痛 局部发热 压痛 灼热 腋下淋巴结肿大 22 产褥期上呼吸道感染产后发热 但多以咽痛 头痛 咳嗽 咯痰为主要症状 下肢无压痛 子宫复旧好 恶露正常泌
8、尿系统感染 23 治疗原则 支持疗法 加强营养 补充足够维生素 增强抵抗力 纠正贫血与电解质紊乱 清除宫腔残留物 脓肿切开引流 半卧位 以利于引流及恶露排出 高热时注意补液维持水及电解质平衡及物理降温 24 抗生素的应用 抗生素的应用根据细菌培养法及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注对革兰氏阳性球菌有效的青霉素或氨苄青霉素 对革兰氏阴性杆菌有效的氨基糖甙类抗生素 如庆大霉素 丁胺卡那霉素等 同时需加用抗厌氧菌药物 如甲哨唑等 感染严重者 选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等 皮质激素的应用 在应用足量抗生素的同时 可短期加用肾上腺糖皮质激素 以提高机体应激能力 抑制炎症反应 缓解中毒症状 对血栓
9、性静脉炎者 在应用大量抗生素的同时 加用肝素 尿激酶 用药期间监测凝血功能 口服双香豆素 阿司匹林等 也可用活血化瘀中药 25 手术治疗 对外阴 阴道的脓肿可切开排脓引流 盆腔脓肿者 可剖腹探查 行脓肿清除术或经后穹窿切开引流 26 预防 加强孕期的卫生宣传 临产前2个月避免性生活及盆浴 加强营养 增强体质 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症 避免胎膜早破 滞产 产道损伤与产后出血 接产严格无菌操作 正确掌握手术指征 保持外阴清洁 产后严密观察 预防性应用抗生素 27 研究前沿进展 产褥感染的微生物学特点 1 绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染 2 为需氧菌和厌氧菌的多种菌所致的混合感染 且不同细茵间有协同致病的作用 3 术后阴道内细菌培养不能准确反映哪些为致病菌 只有从与阴道隔绝的局部感染灶或血液中分离出的细菌方具有临床诊断价值 4 感染早期以需氧菌所致感染的表现为主 子宫内膜炎 盆腔结缔组织炎 菌血症常见病原菌为大肠杆菌 若感染不进行适当治疗则可形成脓肿 容易发生血栓性静脉炎 此期主要病原菌是厌氧的脆弱类杆菌 28
