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1、TEG 血栓弹力图检测原理及临床应用 监测凝血全貌 评估血栓及出血风险 检验科白卫君 凝血理论之 瀑布 假说 经典理论 凝血因子控制值凝血过程 细胞仅仅提供一个含磷脂的表面 为促凝血复合物的形成提供平台 经典的凝血理论受到 细胞水平 凝血理论的挑战 新型细胞学理论凝血理论 KjalkeM ThrombHaemost 1998 80 578 584 HoffmanM ThrombHaemost 2001 85 958 965 MonroeDM BrJHaematol 1994 88 364 371 MonroeDM BloodCoagulFibrinolysis 1996 7 459 464 B
2、utenasS Blood 2002 99 923 930 DougaldM Monroe ArteriosclerThrombVascBiol2002 22 1381 1389 对原有级联反应模式给予补充 阐述了血小板的关键作用新的细胞学基础的凝血模式 启动 放大 爆发 血凝块形成过程 血凝块形成过程 血凝块强度逐渐增强 是细胞和血浆成分相互作用的结果 如何监视这一复杂系统的工作状态呢 尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候 出凝血相关困扰 TEG 5000血栓弹力图仪检测原理 血样凝结 血块使杯子和盖耦合在一起 金属探针 悬垂丝 受到标本形成的切应力作用 随之出现左右旋动 金属针在旋动过程中由
3、于切割磁力线而产生电流 系统检测电信号到的 凝血开始到纤维蛋白溶解过程 经电脑软件处理后 便形成TEG曲线 其对所有影响血块形成速率 结构 溶解的细胞和血浆成份之间的相互作用均很敏感 血栓弹力图仪 Thrombelastography TEG 血栓弹力图能提供从凝血启动 纤维蛋白形成 血小板聚集 纤维蛋白联结 血块形成 溶解的连续过程的全部信息 是一种可检测凝血全貌的检测系统 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素 连续检测凝血全貌 时间 时间 TEG描记图及凝血过程 凝血启动 血小板栓子形成纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解损伤修复 TEG更真实
4、体现凝血全貌 全血检测 综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献 血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性 凝血状态 检测整个凝血过程 检测 血凝块强度 时间 TEG更真实体现凝血全貌 PT INRAPTT 出血时间 DD FDP PLT计数 凝血全貌 传统凝血检测难以评估凝血全貌 仅仅反映凝血过程的一些片段信息 启动 血小板栓子形成纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解损伤修复 TEG描计图各阶段参数 TEG参数分析 凝血时间 R值 从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间 描计图振幅达2mm 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性 R参考范围 5 10minR值延长 凝
5、血因子缺乏 功能减弱 抗凝治疗 低凝R值缩短 凝血因子功能增强 高凝 TEG参数 R 凝血时间 反映凝血因子功能 K值 1 3min 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间 min 反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用 及血凝块形成的速率 TEG参数 K值和 角 angle 53 72 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角 反映凝块形成的速率 重度低凝时 K值无法确认 使用 更有价值 反映纤维蛋白原功能 MA 最大血块强度 50 70mm 反映纤维蛋白 PLT血凝块的最大强度 主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响 其中PLT 80 纤维蛋白 20 PLT质或量的异常明显影响MA值 MA
6、PLT功能弱 易出血 PLT减低或凝血因子减低时出现 MA PLT功能强 易形成血栓 TEG参数 MA 最大振幅 反映血小板功能 TEG参数 LY30 EPL 纤溶指标 反映血块稳定性 LY30 血块溶解速率参数MA后30min的振幅衰减率 反映血块的溶解 参考范围 LY30 7 5 EPL 血块溶解速率预测值MA后30min内血凝块将要溶解的百分比 作用同LY30 参考范围 0 15 TEG参数分析 TEG图形 瘦长 短胖 病人术后出血 可能原因 图例分析1 正常TEG 如病人出血 建议 排除肝素影响后 输入FFP 图例分析2 凝血因子功能减低 如病人出血 建议 输入冷沉淀或FFP 图例分析
7、3 纤维蛋白原功能减低 如病人出血 建议 输入血小板 图例分析4 PLT功能减低 正常凝血 异常纤溶 建议 抗纤溶处理 如6 氨基乙酸 图例分析5 原发性纤溶亢进 异常凝血 正常纤溶 建议 抗凝处理 如肝素 图例分析6 继发性纤溶亢进 开展项目 普通TEG检测 评估缺血风险 MA值判断血小板功能 R值判断凝血因子功能 普通TEG检测 识别术后血栓高危患者 AnesthAnalg2005 100 1576 83 TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关 血栓事件发生率 240例进行外科手术的患者 术后2h内进行TEG检测 TEG检测发现MA 68mm的患者与MA68 mm的患者术后血栓并发症
8、包括DVT PE MI和脑血管事件 的发生率存在显著差异 8 95 8 4 vs 2 145 1 4 P 0 0157 多因素分析MA 68mm会增加术后血栓并发症的发生风险 OR 1 16 常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高 但特异性低 17 TEG能够快速反映凝血全貌 血小板功能及是否存在纤溶亢进 因此能够协助诊断DIC 18 TEG能够对DIC进行分期 协助治疗 17 TaylorFBJr TohCH HootsWK WadaH LeviM Towardsdefinition clinicalandlaboratorycriteria andascoringsystemfordisse
9、minatedintravascularcoagulation ThrombHaemost 2001 86 5 1327 1330 18 NatesJL AravindanN Hirsch GinsbergC etal Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy NeurocritCare 2007 7 3 211 216 TEG协助诊断DIC TEG图形 DIC各阶段 31 62岁女性 左侧额叶脑瘤 患者术前行肿瘤栓塞术 随后立即开颅切除肿瘤 术中并发凝血功能障碍导致大量失血 给予10
10、URBC 4UFFP 20UPLT factorVII 出血未能控制 行普通TEG检测 案例分析 Neurosurgery68 E1165 E1169 2011 给予5g6 氨基乙酸 Amicar 和10袋冷沉淀 出血显著减少 案例分析 术后一年 病人完全康复 没有局灶性神经功能缺损 Neurosurgery68 E1165 E1169 2011 围手术期 凝血监测 判断出血原因 病例分析患者 男 79岁 拟行左全髋关节置换术 既往有糖尿病 高血压 慢性肾功能不全史 术前血红蛋白11g dL 1给予2个单位悬红以纠正贫血 给予肝素治疗5天 术前检测 PT APTT INR D 二聚体均正常肝功
11、能正常 AnaesthIntensiveCare 2000Feb 28 1 77 81 围手术期 凝血监测 判断出血原因 术前检测TEG 显示凝血状态正常 AnaesthIntensiveCare 2000Feb 28 1 77 81 术中 TEG显示低凝 后续给予传统凝血检测 除D 二聚体外 其它凝血指标无异常 给予抗纤溶治疗 氨基己酸5g 围手术期 凝血监测 判断出血原因 术后30min监测TEG 提示纤溶亢进 围手术期 凝血监测 判断出血原因 3h后监测TEG 提示患者仍处于低凝状态 但纤溶恢复正常 5h后 TEG恢复正常 全面评估患者凝血状态外科系统 骨科 妇产科 介入手术等围术期内科
12、系统评价血栓 出血风险危急重症凝血检测 如DIC 普通TEG应用 肝素酶对比检测 可明确患者体内肝素残留 过量 绿色 高岭土 肝素酶 KH 黑色 高岭土 K R时间KH K提示血样本中没有肝素存在 R时间KH K提示血样本中有肝素存在 R R 案例分析 手术切口出血 患者 女性 65岁诊断 腹腔肿物待查手术 腹腔肿物 肝癌 切除术后2天 临床症状 手术切口处出血 TEG检测结论 肝素残留拟行治疗 鱼精蛋白中和 案例1 绿色 普通杯检测黑色 肝素酶杯 案例分析 手术切口出血 临床症状 手术切口处持续性出血 TEG检测结论 肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测 TEG肝素酶杯检测 患者 男性 37岁诊断
13、 粘液瘤手术 粘液瘤术后4天 案例2 TEG检测结论 凝血因子缺乏 输血治疗建议 输注新鲜冰冻血浆 案例2 案例分析 手术切口出血 病例分析 不明原因出血 连续给予20mg鱼精蛋白中和治疗 气管插管处只有少量出血 后再行TEG检测 检测结果 凝血功能正常 49 血小板图检测 抗血小板治疗反应多样性 国际国内对于血小板功能检测发布了专家共识 建议 JACC2013年国际专家共识2014年心血管病学分会中国专家建议 血小板功能检测推荐适用人群 JACC国际专家共识2013年 心血管病学分会中国专家建议2014年 推荐 大量证据支持对于PCI的患者 可以将血小板功能检测作为潜在的预后指标 推荐进行血
14、小板功能检测MADONNA研究 基于血小板功能检测的个体化抗血小板治疗 可以降低患者缺血事件的发生 而不增加患者的出血风险 推荐 ACS且接受PCI治疗的患者 建议行血小板功能检测以指导个体化抗血小板治疗 尤其是以下高危患者PCI后 常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高 如肥胖 糖尿病 肾功能不全 术中出现夹层 无复流等 左主干 单支开放血管 左主干等同病变 多支血管病变 桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠置入 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFIDENTIAL 血小板图 血小板功能评估的可靠工具监测阿司匹林
15、和氯吡格雷等药物疗效 ADP AdenosineDiphosphate 检测ADP抑制剂氯吡格雷 波立维 普拉格雷 Effient 替格瑞洛AA ArachidonicAcid 检测COX 1 环氧酶 抑制剂 阿司匹林双抗检测 ADP AA TEG血小板图检测原理 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFIDENTIAL 血小板图参数解读 血小板图检测 个体化抗血小板治疗 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFIDENTIAL 44岁男 药物过量增加出血风险建议 视情况可减少药物剂量 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFI
16、DENTIAL 59岁女 氯吡格雷未起效 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFIDENTIAL 61岁男 药物剂量不足 存在血栓风险 建议 增加药物剂量 2011HaemoneticsCorp COMPANYCONFIDENTIAL 60岁男 抗凝效果理想 外科 PLT抑制率与手术出血 100例CABG患者术前给予抗血小板治疗 其中50例使用阿司匹林 氯吡格雷 至术前1天 50例使用至术前3天最终99例患者纳入分析 1例由于外科原因出血再次手术排除 主要终点 术后出血和输血需求与血小板抑制率之间的关系 结果 术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性 血小板抑制率最高的组 其24h出血量最大 需要浓缩RBC和FFP的病人也显著增高 因此术前高血小板抑制率是术后输血的独立风险因素3 此外 ROC曲线分析表明 ADP抑制率75 是术后输血的最佳临界值 同时提示术前ADP抑制率 75 不宜立即手术 JACCVol 56 No 24 2010 1994 2002 60 根据入院时MAADP值 预估术前停药时间 目前2011年ACCF AHA 推荐CA
