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1、 胸痛的诊断与鉴别诊断 重庆医科大学附属第一医院陈明 1 胸痛的诊断与鉴别诊断 2 3 胸痛的定义CHESTPAIN 定义 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少数为其他疾病引起 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 首先应明确指出 对于胸痛首先要考虑是否由急性的 潜在致命的疾病引起 如急性冠脉综合症 ACS 主动脉夹层 急性肺栓塞及自发性气胸 4 急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病人群 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 20 在三级医院里更是占了20 30 急性胸痛的临床表现千差万别 危险性也存在着较大的差别 对于危及生命的凶险疾
2、病 如急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸等 需要在短时间内作出恰当的诊断和处理 倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果 5 急性胸痛 反过来 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛 又会增加病人的顾虑和心理负担 甚至影响其生活质量 并且会带来不必要的医疗花费 因此 充分认识胸痛病人临床症状 及时恰当地进行鉴别诊断 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时 正确的处理 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题 6 胸痛概述 在临床工作中 突发的急性胸痛很容易让人想到ACS 但是实际上 仅15 25 的急性胸痛是由ACS引起 但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长 因
3、此 对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能 也应积极寻找引起症状的其他病因 不应将胸痛视为ACS的特有症状 造成病人的误诊 国外有一个回顾性研究发现 在最后确诊为急性冠脉综合征的15 608名急性胸痛病人中 有2 992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛 另一个研究则显示 将近3 在急诊室被诊断为 非心源性胸痛 的病人 在回家后30天内发生了恶性心脏事件 急性胸痛的误诊 7 8 急性胸痛 急病之所急 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究 连续入选北京市17所二 三级医院急诊患者5666例 结果显示 胸痛患者占急诊就诊患者的4 所有胸痛患者中 ACS患者占27 4 主动脉夹层占0 1 肺栓塞
4、占0 2 非心源性胸痛占63 5 急诊胸痛收住院比例12 3 未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75 其余25 包括了院外死亡 再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况 该调查提示 ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数 在急诊就诊的胸痛患者中 可能漏诊 误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高 9 胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS胸痛住院400万例 年30万90万约80 90万200万SCDAMIUAPNonCardiac 10 胸痛的临床特点临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性 11 目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长 低危胸痛患者入
5、院治疗太多 花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全 有效 经济的治疗方式势在必行 12 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者 避免盲目住院 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策 13 胸痛的常见病因 心血管源性1 心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 二尖瓣或主动脉瓣病变 心肌炎及心肌病 急性心包炎 肥厚性心肌病 X综合征等 14 胸痛的常见病因 2 血管疾病 主动脉夹层 急性肺栓塞 肺动脉高压 15 胸痛的常见病因 非心血管源性1 肺脏及纵隔疾病 支气管炎 各种肺炎 胸膜炎 气胸 血胸 胸膜肿瘤 肺癌 纵隔炎 纵隔
6、气肿 纵隔肿瘤等 16 胸痛的常见病因 非心血管源性2 消化系统疾病 食管反流 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 消化性溃疡 胃炎 胰腺炎 隔下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆结石 胆囊炎等 17 胸痛的常见病因 3 肌肉骨骼疾病肋软骨炎 外伤或劳损 胸壁肿瘤 流行性肿瘤 流行性肌炎 多发性骨髓瘤 白血病对神经的压迫或浸润 18 胸痛的常见病因 4 神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变 5 感染性带状疱疹 胸壁软组织炎 流行性胸痛 6 心理疾病焦虑或抑郁 惊恐发作或癔症 19 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸痛
7、胸痛的发病机制 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 化学物质 20 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 21 胸痛的临床表现 呼吸系统疾病 其他 临床表现 22 急性冠脉综合征 ACS Acutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 不完全或完全性堵塞 而
8、产生的一组进展性临床综合征 23 Unstableanginaornon Q waveMI TemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh risklesion AcuteMI ACS病理生理 斑块破裂 AdaptedfromYeghiazariansetal NEnglJMed 2000 342 101 114 Plaquerupture Thincap Highmacrophagecontent Largelipidcore Incompletecoronaryocclusion Completecoronaryocclusion Spontaneou
9、slysis repair andwallremodeling 24 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即 小斑块 大血栓 是ACS的病理生理基础 不稳定斑块的主要特征包括 1 大的脂质池 2 薄的纤维帽 3 丰富的炎性细胞 4 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变 5 容易破裂 ACS病理生理 25 26 ACS症状学 心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛 范围广泛而无明确界限 病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部 左上臂 下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累 饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟 伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征 27 ACS症
10、状学 急性心肌梗死剧痛 持久的胸骨后绞痛可伴有发热 心律失常 休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高 心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效 28 其他高危胸痛患者1 急性主动脉夹层Acuteaorticdissection撕裂样疼痛 可出现休克 不治疗者 早期死亡率每小时达1 29 主动脉夹层 动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛 向背部放射不随呼吸及体位变化加重 病人成休克状 但血压仍较高 一侧桡动脉搏动减弱或消失 主动脉瓣还可闻及舒张期杂音 X线检查主动脉增宽 心脏血管彩超及增强CT可确诊 30 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 主动脉夹层的DSCT成像 31 PE
11、是指各种栓子 包括血栓 气栓 脂肪 羊水及瘤栓 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺血栓栓塞pulmonarythromboembolism PTE 2 肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 32 急性肺栓塞 突然发生呼吸困难 发绀 咳嗽 咯血 休克以及胸骨后疼痛等症状 胸痛呈刺痛 绞痛 如累及胸膜 胸痛常于吸气时加剧 如累及隔肌 疼痛可向颈及肩部放射 重者可因突然胸痛 昏厥休克而死亡 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一 也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因 33 急性肺栓塞的临床诊断 心电图呈S Q T 图形 电轴右偏 可见肺型
12、P波及右束支传导阻滞图形 X线楔状阴影 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症 D Dimer大于500 g L 多排强化CT可确诊 D DimerD Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助 短期两次测定D Dimer均低于500 g L可基本排除急性肺动脉栓塞 但大于500 g L不能确诊肺栓塞 其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D Dimer也升高 34 肺栓塞的症状 呼吸困难 90 尤以活动后明显 胸痛 88 有两种性质 多数为胸膜性疼痛 少数为心绞痛发作 咯血 30 惊恐 55 咳嗽 50 晕厥 13 等 临床有典型肺梗死三联症 呼吸困难 胸痛及咯血 的患者不足1 3 35 36 胸痛三联征 急诊
13、一站式检查 37 胸痛三联征 急诊一站式检查 38 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛 伴有心悸 乏力 晕厥 气急等 多在劳累后发生 心电图呈ST T改变 左室肥厚 异常Q波 超声心动图可确诊 39 HOCM的病理生理 40 41 心肌炎 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性 不规律 不剧烈多局限 短暂伴有心悸 气短等症状 42 二尖瓣脱垂MitralValveprolapsesyndrome 胸痛与劳累无关 含服硝酸甘油无效 平卧位可缓解 某些病人服普萘洛尔 心得安 可缓解 体检有二尖瓣收缩中 晚期喀喇音 可见于10 健康青年女性 伴有其他功能性症状 如头晕 忧虑 过度换气等 4
14、3 急性心包炎 突发胸部锐痛 刺痛或压迫感 呈持续性或间歇性 较为剧烈 可与呼吸有关 持续时间多短暂 多位于心前区及剑突下 体检可发现心包摩擦音 44 肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢 当肺动脉高压时 可因动脉管壁扩张而出现胸痛 常伴有心悸 气急 咯血 发绀等症状 右心导管造影可确诊 45 呼吸系统疾病 胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显 呈刺痛或撕裂痛 多位于胸廓下部腋中线附近 随深呼吸加剧 可有胸膜摩擦音和摩擦感 隔胸膜炎可引起下胸部疼痛 常向肩 心前区或腹部放射 并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病 渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻
15、46 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病 并伴有呼吸困难及气胸的体征 其胸痛常表现为尖锐刺痛 撕裂痛并向同侧肩部放射 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛 而无明显的呼吸困难及气胸的体征 47 纵隔气肿 多并发于自发性气胸 但也可以由于外伤等原因导致 纵隔气肿较严重时可引起胸痛 剧痛时可引起呼吸困难 发绀及心动过速 颈部及前胸部可出现皮下气肿 常位于胸骨后区 并放射至背 颈 肩以及臂等处 48 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜 引起胸部刺疼 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧 伴有畏寒发热 咳铁锈色痰等症状 49 食管疾病 急性食管炎 食管贲门失弛缓症 弥漫性食管痉挛 食管裂孔疝 食管癌 食管憩室等均可引起胸痛
16、 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后 多在吞咽时发作或加剧 常伴有吞咽困难 X线摄片及钡餐 纤维食管胃镜可帮助确诊 常诉心尖部痛 自感呼吸困难 叹气样呼吸 50 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛 有时也可伴有下胸部疼痛 可有典型的腹部体征 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死 可出现左上腹及左下胸持续性剧痛 疼痛向左肩背部放射 可伴有发热 恶心呕吐 脾肿大压痛并伴有摩擦音 肝癌 肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛 但各病均具有其他典型表现 51 腹部脏器疾病 胆石症 胆囊炎 胆石症 胆囊炎是临床非常常见的疾病 不少病人有时可类似心绞痛发作 但随着胆囊切除 此症可消失 称为胆心综合征 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断 两者常合并存在 心电图 B超等检查有利于鉴别 52 胸壁病变 1 胸壁外伤和感染局部有红肿热痛 有时出现液波感和淤点淤斑 2 带状疱疹常骤然起病 沿肋间神经分布 呈粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 常发生在胸部一侧不越过中线 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 53 胸壁病变 3 肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛 沿肋间神经分布 局部有压痛 以脊柱旁 腋中线及胸骨旁显著 54 胸壁
