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1、蛋白尿的诊断与鉴别 1 尿液的形成 尿液是血液经过肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物 2 一 肾小球滤过屏障 3 功能 孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞 电荷屏障带有负电荷 肾小球滤过屏障功能 4 肾小球滤过屏障特点 选择通透性 高通透 水 粒子 小分子物质 低通透 血浆蛋白 大分子物质 5 二 正常蛋白排泄 滤过 排泌 重吸收 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾及尿路排泌 6 正常尿蛋白排泄 健康成人每24h排泄总蛋白不超过150mg 其中大约1 3是白蛋白 2 3球蛋白 尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白 另外肾小管也分泌少量蛋白 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的
2、生理特性有关 另外 血流动力也是必不可少的参与因素 7 三 尿蛋白组成 血浆蛋白 肾小球滤出 近曲小管回吸收99 白蛋白 血浆蛋白的小片段 免疫球蛋白片断其他血浆蛋白肾和泌尿生殖系组织蛋白 40 15 5 40 8 蛋白尿与肾脏损害 蛋白尿 proteinuria 是肾脏病的标志 尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断 可预测疾病的变化以及对治疗的反应 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变 而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程 是肾损害的标志物 是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病 CKD 的进展 蛋白尿水平与慢性肾衰竭 CRF 进展速度密切相关 在肾脏慢性病变的进展中
3、起重要作用 大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外 对肾小管间质可造成严重损害 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾病进展和预后的主要因素 9 蛋白尿促进肾脏病发展 依据 1蛋白尿程度与肾脏病预后相关2动物实验发现 大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化3尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症 或纤维化反应的物质 尤其对肾小管造成损害 10 11 蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素 年 存活率 总体死亡率 正常 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 MAGall etal Diabetes1995 44 1303 1309 P 0 01正常vs 微量和大
4、量白蛋白尿P 0 05微量vs 大量白蛋白尿 12 定义 正常人尿液中仅含有微量蛋白尿 大约为每日排泄尿蛋白仅20 80mg 若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg 24h 称为蛋白尿 蛋白定性 蛋白量 g L 0 5 1 0 3 0 等价于 5 0 13 暂时增加 发热 剧烈运动 心衰 急输高渗白蛋白加压药物 AngII 健康成人尿中排出蛋白总量 150mg 24h 青少年可略高 上限为300mg 24h 14 二 蛋白尿定义 1 蛋白尿 尿蛋白量 150mg 24小时 尿常规检测蛋白阳性 2 微量白蛋白尿 尿白蛋白量 30mg 24小时 尿常规检测蛋白阴性 3 大量蛋白尿 3 5g
5、day 1 73m2体表面积 成人 40mg m2 day 儿童 尿蛋白mg 尿肌酐mg 3 0 任意一尿 以3 5g分类本身没有诊断价值 但大量蛋白尿如20g要考虑肾小球疾病淀粉样变 局灶节段肾小球硬化 膜性肾病 而且大量蛋白尿影响预后 15 四 蛋白尿分类 16 肾小球性肾小管性溢出性分泌性尿蛋白量 不一很少可达30g d1g d 尿蛋白电泳高 中分子低分子低分子中分子分子量6 100万1500 4万 4 5万 10万尿溶菌酶不增高 不高不高尿C3可增高 一 一 一 尿 2微量 一 一 尿FDP可增高 一 或 四 蛋白尿分类 17 2 时间和体位虽然诊断价值不大 但对预后判断可能有意义 一
6、过性 是指尿蛋白呈暂时性增加 数天内可消失 这种情况多见于儿童或青年 间隙性 有病理意义 尤其发作时蛋白量大 持续性 更严重疾病 病理性应作尿蛋白定量及组成成份分析 并结合临床进一步分析原因 是肾前性的 肾性的 还是肾后性的 注意是否存在全身性疾病如 糖尿病 高血压 肥胖 淀粉样变性等体位型 直立产生蛋白尿 卧位消失 10 60 病人肾活检呈非特异损伤 70 80 多年后正常 长期预后佳 伴血尿 高血压预后差 恒定型 病理意义较体位性大得多 孤立性 尿检 其他均 见于小球 小管 溢出 组织 原发和继发性肾小球肾炎 如急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 遗传性肾炎 肾病综合征 IgA肾病 狼疮肾炎
7、紫癜肾炎等 原发性肾小管间质疾病 如反流肾病 肾发育不良 急性间质性肾炎等 18 发生机制 肾小球滤过膜损伤或通透性增加 肾小管重吸收减少 蛋白溢出增多 肾小管和尿路细胞的排泄增多 肾组织破坏 体位和运动的影响 19 诊断流程 20 分辨真性与假性蛋白尿 假性蛋白尿常见于 混入精液或前列腺液 血液 脓液 炎症或肿瘤分泌物以及月经血 白带等 常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应 尿沉渣中可见多量红 白细胞和扁平上皮细胞无管型 将尿离心沉淀或过滤后 蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性 尿液长时间放置或冷却后 可析出盐类结晶 使尿呈白色混浊 易被误认为蛋白尿 但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清 以助区别
8、 有些药物如利福平 山道年等从尿中排出时 可使尿色混浊类似蛋白尿 但蛋白尿定性反应呈阴性 淋巴尿 当淋巴尿含蛋白质较少时 不一定呈乳糜状 21 判断蛋白尿是生理性或病理性 22 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿一般为暂时性的 尿蛋白量一般小于 1g 24h 蛋白尿以中分子白蛋白为主 发生在剧烈运动后或发热过程中 过度寒冷 高温作业 精神紧张等交感神经高度兴奋等状态 原因去除后 蛋白尿即可消失 以往无肾脏病史 尿蛋白阴性肾功能正常 23 体位性蛋白尿一般小于 1g 24h 可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动 h后尿液的蛋白定性检查作比较 连续测定 天 如前者尿蛋白为阴性 而后者为阳性 则可确定为体位
9、性蛋白尿 又称为胡桃夹现象 多见于瘦长体型的儿童及青少年 系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉 使左肾静脉压力增高所致 直立试验 令患者排空膀胱 留尿 然后取直立位 后枕及足跟靠墙 后腰部垫一小枕使腰部前挺 直立15 20分钟后再留尿 检测直立前后尿蛋白量 试验阳性者 直立前尿蛋白阴性 直立后尿蛋白显著增加 24 运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿 运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素 一般在运动停止后0 5h内出现尿蛋白量的最高峰 25 病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿 特点是尿蛋白持续不消退 或伴有血尿 浮肿 高血压等表现 也可呈单
10、纯性蛋白尿 无任何临床症状或体征 26 1 肾小球性蛋白尿 glomerularproteinuria 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致 是临床最多见的类型 见于多种原发或继发性肾小球肾炎 是由于缺血 中毒 免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性 或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致 此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大 排出范围1 30g d 二是其成分以白蛋白为主 或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主 27 2 肾小管性蛋白尿 tubularproteinuria 是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致 见于肾小管间质病变 肾盂肾炎 先天性肾小管病 低钾肾病等 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通
11、常较少 一般 1g d 且仅含少量白蛋白 并以低分子量的溶菌酶 2 微球蛋白 轻链蛋白 维生素A结合蛋白等为主 28 3 溢出性蛋白尿 overflowproteinuria 是由于血循环中某些较低分子量 6 7万 的蛋白质异常增多 经肾小球滤出 并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿 此类蛋白尿早期并无肾本身病变 见于多发性骨髓瘤患者 尿中有本 周蛋白 严重挤压伤的肌红蛋白尿 骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等 此类蛋白尿的特点 是有引起异常血浆蛋白血症的原发病 是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质 是早期肾小球功能正常 29 4 分泌性蛋白尿 secretaryproteinuria 指肾小管
12、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn Horsfall蛋白质 其是形成管型尿的基质 也可能与免疫反应有关 但量不多 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓 血和分泌物及前列腺液 精液或混入阴道分泌物所致 含量一般不多 30 5 组织性蛋白尿 histuriaproteinuria 正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物 含量较少 但当中毒 缺血 炎症或肿瘤引其组织坏死时 含量可增加 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原 肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质 31 确定尿蛋白质的组成成分 血浆中的蛋白质 经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出
13、者肾组织蛋白质 被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质 被膀胱 尿道 副腺分泌或漏出到尿中 作为组织损伤或炎症结果 32 确定蛋白尿的程度 轻度蛋白尿 24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿 24h尿蛋白定量在1 0 3 5g重度蛋白尿 24h尿蛋白定量超过3 5g 33 确定蛋白尿的选择性 蛋白质 小分子 中分子 大分子 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 小分子 中分子 大分子少 小分子 中分子 大分子 肾小球滤过膜损伤轻 肾小球滤过膜损伤较重 分子量大小 34 蛋白尿定量及病因的确定 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2 0g d 尿蛋白定量高于2 0g d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白
14、定量大于3 5g d并伴有低蛋白血症时称为 肾病综合征 此种情况的原因也多为肾小球病变 35 确定产生蛋白尿的疾病 如伴有明显水肿 血浆白蛋白过低 a1和r球蛋白降低 a2球蛋白增高 B球蛋白和纤维蛋白 血清胆固醇 磷脂和脂蛋白增高 见于肾病综合征如伴有水肿 血尿 高血压 管型尿等 多为急 慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状 尿沉渣中白细胞增多 出现脓尿 白细胞管型 尿培养有致病菌 见于肾盂肾炎 36 高尿酸血症 见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物 镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿 考虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋 眼异常和家族病史 考虑为遗传性肾
15、炎 37 肾性蛋白尿的鉴别诊断 一般根据病史 体查及实验室检查等资料 进行综合分析 可得出初步诊断 38 尿蛋白含量一般较多 常在1g 24h以上 常伴血尿 水肿 高血压或肾小球滤过功能低下等 伴低蛋白血症和高脂血症 肾小球性蛋白尿 39 1 原发性肾小球疾病 肾病综合征大量蛋白尿 3 5g 24h 低蛋白血症 30g L 水肿高脂血症 40 急性链球菌感染后肾炎常见于儿童咽炎后6 10d发病起病急骤 出现肉眼或镜下血尿伴蛋白尿 红细胞管型尿 尿少 伴不同程度的氮质血症 41 链球菌感染后肾炎以 溶血性链球菌感染为最常见 该型链球菌可产生使内源性IgG成为免疫原的涎酸苷酶 从而产生IgG抗体
16、抗IgG抗体复合物在肾脏沉积而引起增殖性肾小球肾炎 这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白量一般不超过3 5g d 多伴有血尿和红细胞管型 42 43 44 急进性肾小球肾炎起病急少尿甚至无尿 血尿明显出现蛋白尿 量不大血压升高常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症 肾功能迅速恶化 45 IgA肾病起病前多有感染 常为上呼吸道感染临床表现为血尿 蛋白尿 肾综 高血压 慢性肾衰等血清IgA增高 补体正常 46 47 48 2 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎临床表现为蛋白尿 尿蛋白定量 0 5g 24h 细胞管型尿 高血压 水肿及肾功能不全常伴有溶血性贫血或全血细胞减少 血沉增快 血浆丙种球蛋白升高 抗核抗体阳性伴低补体血症 49 紫癜性肾炎常有腹痛 关节痛 紫癜等症状 或分别出现肉眼或镜下血尿 蛋白尿 水肿 50 糖尿病肾病多见于中老年人常见于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改变 51 糖尿病肾病糖尿病性肾病患者蛋白尿的发生除了有电荷屏障的变化 孔径屏障也有改变 这种患者的蛋白尿选择性差 表现为非选择性蛋白尿 当发生孔径屏障变化时 大分子物质可通过滤膜 在肾小球基底膜可见裂隙或局部断裂 上
