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1、 第四章液体疗法FluidTherapy 2 一 概述 水 电解质 酸碱平衡及营养物质是维持生命的基本物质 是机体内环境的基础 如疾病发展到一定阶段 都会影响到水 电解质 酸碱平衡及代谢 使之发生混乱 使疾病进一步恶化 加重 甚至危及生命 因此液体疗法日益成为治疗疾病的重要手段 3 定义 液体疗法从广义上讲 是指凡是从静脉 动脉 体腔等输入液态物质的治疗方法 通过液体治疗 使人体体液容量 成分 渗透浓度维持或恢复正常 机体需要的营养物质得到补充 是临床上经常使用和极为重要的治疗手段 4 液体疗法发展历史 液体疗法有400多年的发展史 1628年 WillianHarvey提出了血液循环理论 为
2、液体疗法奠定了解剖学基础 1656年 SirChristopher用羽毛茎管给犬静脉内注药 液体疗法从此创立 1831年 ThomasLatta用煮弗灭菌的复合盐液治疗霍乱获得成功 并且一直发展到今天的平衡盐液及灭菌消毒技术 5 二 小儿体液平衡的特点 体液即人体内所含的液体 是人体的重要组成部分 维持人体内环境和生命活动的正常进行 小儿代谢旺盛 调节能力差 容易发生体液平衡失调 小儿体液平衡有几大特点 1 体液总量相对较多 年龄越小 体液占体重比重越大 主要是间质液量占的比例较高 液体总量 新生儿80 1岁70 成人55 2 水的需要量大 交换率快 婴儿每天水交换的量为细胞外液的1 2 而成
3、人仅为1 7 因此病理情况下比成人更容易脱水 6 3 不显性失水较成人多 4 肾脏调节功能不成熟 水的排泄慢 如果入水量过多容易导致水肿和低钠血症 排泄氯 氢离子能力差 容易酸中毒 5 消化道丢失水 电解质机会较多 比成人更容易因消化道能力障碍造成水 电解质的丧失 7 三 水 电解质失衡 水 电解质是维持生命基本物质的组成部分 在机体调节功能的控制下 细胞内外的体液的容量 电解质的浓度 渗透压 酸碱度维持在一个相对恒定的范围 这就是水 电解质和酸碱平衡 疾病或者治疗不当 破坏了这种平衡 称为水 电解质和酸碱平衡混乱 8 三 水 电解质失衡 一 脱水Dehydration是指丢失体液各多和摄入量
4、不足 使体液总量减少 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 9 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡皮肤弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 10 脱水伴钠盐失衡 11 二 钾平衡混乱 12 三 酸碱平衡紊乱 13 四 液体疗法 1 常用补液溶液2
5、混合溶液3 补液原则与方法 一 常用液体 1 非电解质溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张液体 用以补充水分和能量 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液液体特性 等张液高张液用途 补充丢失的水分和生理需要水分供能 供热量 纠酮症 节省蛋白消耗 2 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 用途 补充体内的NaCl 用法 婴儿 儿童生理盐水占总量1 3 1 4 新生儿占1 5 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 16 5 碳酸氢钠 NB 特性 高渗碱性溶液 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 5 NB 100ml 5 GS250ml 用途 于纠正酸中
6、毒 高钾血症注意 不能直接静脉注射 用量不能过大 17 10 氯化钾 特性 8 9张的高渗液体用途 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症用法 小儿每日需要10 氯化钾1 2ml kg给药途径 口服 静脉滴注 18 常用补液溶液 3 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009 20 3 混合
7、溶液 2 1等张含钠液 抢救休克 快速扩张循环血量 1 1等张含钠液 适合单纯呕吐和继续丢失量的补充 1 2含钠液 用于婴幼儿腹泻的治疗 1 4 1 3 含钠液 生理需要的维持2 3 1液 用于婴幼儿腹泻的治疗4 3 2液 补充累积损失量 21 4 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS 1 其理论基础基于小肠的纳 葡萄糖偶联转运吸收机制 即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na 葡萄糖共同载体 此载体上有Na 葡萄糖两个结合点 当Na 葡萄糖同时与结合点相结合时即能运转并显著增加纳和水的吸收 2 WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠
8、2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 口服补液盐 ORS 特点 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 24 五 液体疗法方法和原则 补充液体方法 一 口服补液二 静脉补液三 骨髓补液 一 口服补液疗法 ORT 1 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀2 方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损
9、失补足 少量多次 口服补液疗法 ORT 3 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 新生儿 有明显腹胀 休克 心 肾功能不全不宜用 二 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 主要用于快速纠正水电解质平衡混乱原则 三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后谈 先快后慢 两补 见尿补钾 见惊补钙 第一天补液 一 定量 补液总量 累积损失量 继续损失量 生
10、理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水30 5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180先按1 2致2 3量给予 余量视病情决定取舍 累积损失量 等渗性脱水 1 2张 常用1 1液低渗性脱水 2 3张 常用4 3 2液高渗性脱水 1 3张 常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤蒸泄 肺呼吸1 3 1 5张液体 常用生理维持液 二 定性 液体种类选择 先盐后糖 三 定速 先快后慢 先盐后糖 先恢复血容量
11、以纠正休克 然后逐步补足 补液总量的1 2应该在头8 12小时内补完 速度每小时8 12ml kg 有休克时先行扩容 1 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 2 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 2 4滴 kg min 高渗性脱水补液速度宜稍慢 3 维持补液阶段 脱
12、水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 纠正酸中毒 简易计算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 体重 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d1
13、0 KCl轻症患者可口服补钾 较为安全 补钾原则 注意事项 四不宜 不宜过早 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 不宜过浓 补钾浓度0 15 0 3 0 3 不宜过多 小儿不超过1 2ml kg 10 KCL 不宜过快 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 6 钙 镁 VitB1补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部imQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不
14、要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 输入水和葡萄糖后心脏负荷加重 可用维生素B150 100mg 肌注 每日1次 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 40 四 小儿输液与成人不同点 1 输液总量的计算与成人不同 年龄越小 每天需水越多 1岁内120ml kg d 1 3岁100ml kg d 4 6岁80ml kg d 成人40 50ml kg2 溶液的配制不同 小儿用量小 病情变化快 为更符合实际情况 临床常配制混合溶液 而成人脱水
15、补液时 则可先输一瓶500ml生理盐水 在输一瓶500ml糖水 然后再输其他液体 41 3 液体张力的选择不同 42 病例分析 刘 男 10个月 8kg 因呕吐 腹泻3天入院 患儿起病后腹泻 l0次 d 黄水便 每次量多 无脓血 呕吐频繁 无法进食 入院当天发热 体温38 口渴 8小时未排尿 体格检查 T38 P140次lmin R44次 min 一般情况差 呼吸深 哭时无泪 脉细弱 四肢厥冷 皮肤可见花纹 弹性极差 前囟及眼眶下陷 口舌黏膜干燥 颈软 两肺 一 心率140次 min 心音低钝 腹胀 软 肝 脾未及 膝反射迟钝 无病理反射 实验室检查 血清钠140mmol L问题 1 试述该患
16、儿全部诊断 2 试制订前8小时输液方案 43 病例分析 1 诊断 急性小儿肠炎 重型 重度脱水 等渗性 低谢性酸中毒 低钾血症 诊断依据 10个月男孩 呕吐腹泻3天 大便10次 d 黄色水样便 每次量多 呕吐频繁 无法进食 体温38 呼吸深 口渴 8小时未排尿 哭时无泪 四肢厥冷 皮肤可见花纹 弹性极差 前卤下陷 黏膜干燥 颈软 心音低钝 膝反射迟钝 44 病例分析 前8小时输液方案 1 定量 150 180 8 1200 1440mL 补1400mL 2 定性 3 2 1液 1 2张液 3 定速 前8小时补1 2总量 1400 2 700ml 扩容 用2 l液 20 8 160mL静脉滴注 1小时内快速滴注 45 余量 700 160 540mL 补充累积损失量 滴速8 10ml kg h 2 4滴 kg min 液体张力 1 2张 3 2 1 46 病例分析 4 纠酸 提高CO2CP5mmol L 需1 4 NaHC0315mL kg 即5 8 120mL 540mL3 2 1中含有4 NaHC0390mL 160mL2 1液中有53mL 故无须再补碱 5 补钾 有尿补钾 全日总量
