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1、主动脉夹层 aorticdissection 概念 主动脉夹层 aorticdissection 是指在外因 高血压 外伤 作用下 血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉中层 使中膜分离 并沿主动脉长轴方向扩展 形成真假两腔的病理状态 过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 dissectionaorticaneurysm Coady报道有8 15 的病例并无内膜撕裂 这可能是由于主动脉壁中层出血所致 又称为壁间血肿 intramuralhematoma 主动脉腔内的并非主动脉壁的扩张 有别于主动脉瘤 aorticaneurysm CTA可确定夹层的起始和终止部位 内膜片 真假腔的形态 多层CTA还可做三维重建
2、为治疗方案提供更详尽帮助 特点 1 起病急 发展快 是临床上最凶险的疾病2 病死率高 24hrs病死率达25 1年病死率达90 3 临床表现复杂 容易漏诊误诊 常常导致医疗纠纷 病因 1 高血压 急性主动脉夹层75 合并有高血压 2 遗传因素 常有家族聚集倾向 3 主动脉内膜损伤 高处坠落 突然刹车或撞车 4 妊娠 后期弹力纤维脆弱 全身血容量增加 血流张力增加 5 先天性心血管疾病 马凡综合征等6 其它 梅毒性主动脉炎 心内膜炎 分型按stanford分型 A型 无论夹层起源于哪一部位 只要累及升主动脉者称为A型 B型 夹层起源于降主动脉且末累及升主动脉者称为B型 分型 StanfordA型
3、 StanfordB型 名词解释 真腔 主动脉原有的管腔称为真腔 假腔 中膜内形成的壁间腔隙称为假腔 内膜片 真 假腔之间的主动脉壁层结构称为内膜片 动脉瘤 病变动脉的直径大于正常动脉1 5倍者称动脉瘤 夹层动脉瘤属于假性动脉瘤的范畴 临床表现 1 疼痛 多为撕裂样或刀割样疼痛 2 高血压 难以控制的高血压 3 脏器缺血表现 神经系统 偏瘫 截瘫 一过性脑缺血 四肢缺血 肢体发凉 紫绀 脉搏消失 肾脏缺血 尿少 肾衰 肠缺血 肠绞痛 肠梗阻 肠坏死等 4 破裂表现 破入心包腔 胸膜腔引起心包填塞或胸腔积液 破入腹腔 食道 气管内出现休克 胸痛 呼吸困难 心悸及呕血 咯血等 诊断要点 有高血压病
4、史 继发于胸骨后或腰背部疼痛或伴有药物难以控制高血压的应考虑 辅助检查 X线 经食道B超 CTA MRA DSA 是诊断主动脉夹层动脉瘤的金标准 CTAX片 治疗 内科治疗 降压 止痛 镇静 制动 手术治疗 主动脉夹层并不会自愈 手术是唯一有效的治疗方法 传统手术 主要用于主动脉夹层A型患者腔内治疗 主要用于主动脉夹层B型患者 覆膜支架模型 带膜支架植入术 术前术后 术前术后 术前术后 术前注意事项1 重症患者入住ICU病房 心电监护血压 心率 呼吸 血氧饱和度的变化 持续中流量吸氧 2 要求患者绝对卧床休息 翻身动作轻柔 避免情绪波动 3 指导病人多吃水果 蔬菜及粗纤维 清淡易消化饮食 少食
5、多餐 不过饱 保持大便通畅 禁止用力排便 掌握血压的特殊性 1 在急性期 有面色苍白 冷汗 周围性紫绀等表现 仍表现为高血压 动脉壁撕裂引起疼痛 刺激主动脉弓压力感受器释放儿茶酚胺使血压升高 血流搏动增加对动脉血管壁的冲击 促进夹层的发展 因此有效的降压止痛是治疗休克的关键 2 由于主动脉内膜撕裂可引起外周动脉阻塞现象 因而不仅要观察桡动脉压 还必须常规观察颈 股动脉搏动变化 若动脉搏动消失或两侧强弱不等则提示阻塞可能 此外还要观察病人意识及有无头痛 头昏征象 因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞主动脉弓三分支 引起大脑缺血缺氧 3 急性期 两周内 一般先采用保守治疗 两周后再手术 因为急性
6、期主动脉壁充血 水肿 支架植入容易致夹层破裂 急性期有胸腔积液者或夹层进一步发展 加重者随时手术 因此 术前有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键 使用硝普钠的注意事项 1 特点 降压迅速 但持续时间短 1 10sec 2 浓度 硝普钠50 100mg加入5 GS500ml 3 药物现配现用 避光使用 每4 6小时更换 4 必须在心电监护下 静脉输液泵控制滴速使用 根据血压调整硝普钠浓度 滴速 5 根据病人的耐受能力控制血压在最低范围 一般90 110 60 70mmHg 心率55 70次 分 6 药物有局部刺激性 谨防外渗 7 长时期 高浓度使用 易引起氰化物中毒 肾脏排泄前在肝脏代谢成硫
7、氰酸盐 肝肾功能障碍者慎用 8 氰化物中毒时患者可出现运动失调 视物模糊 谵妄 头痛 烦躁等药物性精神症状 9 能口服降压药物控制血压的 尽量采用口服降压 出院健康指导 1 术后5 7天复查CT 了解支架位置 有无渗血 假腔闭合情况 假腔有无血栓形成 病情稳定即可出院 2 教会患者自测心率 脉搏 血压 坚持按医嘱服降压药 不擅自调整药量 有效控制血压 防止其他部位发生分离 3 近期不做剧烈活动 后期控制活动量 不搬抬重物 保持良好心态 避免情绪激动 4 饮食清淡 易消化 富含营养 少食多餐 不吃动物内脏 禁烟酒 5 做好疾病健康教育 若出现胸 腹 腰痛症状及时就诊 6 定期复查 术后3个月 6个月 12个月 以后视情况而定 谢谢
