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1、奎屯市医疗机构档案资料目录序号材料名称份数页数备注行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义
2、务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构批准书中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。七、对未取得设置医疗机构批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。奎屯市卫生局医疗机构设置申请收件表 提交人：
3、联系电话： 收件人： 收件时间： 年 月 日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书2申办社会医疗机构可行性分析报告2.1设置单位（人）基本情况2.2拟设医疗机构主要负责人基本情况2.3拟设医疗机构基本情况2.4医疗机构诊疗科目申请表2.5拟聘人员情况总表2.6拟配置仪器设备情况2.7选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析2.8所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响2.10污水污物处理方案2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况2.12资信证明2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册
4、资金（资本）、投资预算2.14选址建筑平面图、科室设置平面图2.15联合办医合同2.16卫生行政部门受理意见3合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书4申请人承诺书4.1申请人设置医疗机构具体承诺附表一4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二5医疗机构名称申请核定表注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。 奎屯市卫生局设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地 址：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4）
5、 （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、设置单位（人）基本情况单位（人）名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医未涉及项目不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件，A4纸复印）二、拟设医疗机构主要负责人基本情况姓名性别出生年月所学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师
6、资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件，A4纸复印）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证等）；三、拟设医疗机构基本简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在
7、此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明详细填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50
8、.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 五、拟聘人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资 格 执业医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员 六、拟配置仪器设备情况名 称数量名 称数量大
