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1、精品办公签约理疗合同协议书施术方:_ 科室:_ 电话: 受术方(患者姓名):_性别:_年龄:_身份证号: 家属或监护人姓名:_与受术方的关系:_电话: 身份证号: 通讯地址: 双方充分协商,施术方同意为受术方所患疾病实行单疗程签约治疗,疗程次数看病情因人而异,签约承诺治疗如果无效(病情无任何改善情况下为无效)可申请退款。一、经施术方诊断,受术方有:检查结果:二、理疗时间_年_月_日 至_月 日共计 天。三、理疗费用及支付方式(一)一疗程理疗费用为_元(不含患者各项其他检查费,特护及专护另计费,乙方支付)。(二)理疗费用支付方法:协议签订后乙方当日支付理疗费用总额。三、施术方的权利义务1.依据受
2、术方病情及治疗目标,制定合理科学诊疗方案。2.精心组织治疗、护理。3.综合治疗、科学合理用药、规范操作。4.及时向受术方通报治疗进展情况,建立良好医患沟通桥梁。5.遵守职业道德,保护患者隐私。四、受术方权利和义务1.遵纪守法,遵守医院科室相关规章制度。2.按协议约定,及时交清理疗费用。3.理疗费用以外费用,保证随用随清。4.尊重医护人员,自觉维护医疗秩序。5.禁止违反违背科室理疗流程,凡有违反科室治疗(名誉)的行为,经劝阻无效者,立即终止理疗合同,并结清终止合同前的一切费用。6.未按协议交付费用,施术方有权停止一切治疗,因此造成的一切后果,受术方承担责任。7.必须按照施术方指出的医疗护理方案,进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用,均由受术方承担。五、本协议未尽事宜,经双方协商后可写出补充协议,补充协议与本协议同具有法律效力。施术方:_ 受术方:_ _ _ 家属或监护人:_日期:_年_月_日 日期:_年_月_日Welcome ToDownload !欢迎您的下载,资料仅供参考!-可编辑修改-