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1、普通外科急危重症的诊断处理 临沂市中心医院普一科刘乃青l 主要内容1 腹部损伤2 急腹症3 出血性急症 腹部损伤 abdominalinjury 在平时和战时都较多见 其发病率在平时约占各种损伤的0 4 1 8 病因 主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎 实质器官 如肝 脾 胰 肾等 或大血管损伤 腹腔内 或腹膜后 出血 包括面色苍白 脉率加快 严重时脉搏微弱 血压不稳 甚至休克 腹痛一般并不严重 腹膜刺激征也并不剧烈 但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时 因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征 胰腺损伤若伴有胰管断裂 胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激 体征最明显处一般即是损伤所在 肩部放射痛提示
2、肝 右 或脾 左 的损伤 在头低位数分钟后尤为明显 肝 脾包膜下破裂或系膜 网膜内出血可表现为腹部肿块 移动性浊音虽然是内出血的有力证据 却是晚期体征 对早期诊断帮助不大 肾脏损伤时可出现血尿 临床表现 空腔脏器 如胃肠道 胆道 膀胱等破裂 弥漫性腹膜炎 除胃肠道症状 恶心 呕吐 便血 呕血等 及稍后出现的全身性感染的表现外 最为突出的是有腹膜刺激征 其程度因空腔器官内容物不同而异 通常胃液 胆汁 胰液对腹膜刺激最强 肠液次之 血液最轻 伤者有时可有气腹征 尔后可因肠麻痹而出现腹胀 严重时可发生感染性休克 腹膜后十二指肠破裂 坏死性胰腺炎的病人有时可出现睾丸疼痛 阴囊血肿和阴茎异常勃起等 空腔
3、脏器破裂处也可有某种程度的出血 但出血量一般不大 除非邻近大血管有合并损伤 如果两类脏器同时破裂 则出血性表现和腹膜炎可以同时存在 临床表现 开放性损伤 诊断 闭合性损伤 第1节概述 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤 穿透伤诊断还应注意 穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸 肩 腰 臀或会阴 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜 但并不排除内脏损伤的可能 穿透伤的入 出口与伤道不一定呈直线 因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同 低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 闭合性损伤 1 有无内脏损伤多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损 但仍有不少伤者的诊断并不容易
4、 为了防止漏诊 必须做到 闭合性损伤 通过以上检查 如发现下列情况之一 应考虑有腹内脏器损伤 早期出现休克征象者 尤其是出血性休克 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心 呕吐等消化道症状者 有明显腹膜刺激征者 有气腹表现者 腹部出现移动性浊音者 有便血 呕血或尿血者 直肠指检发现前壁有压痛或波动感 或指套染血者 另外 在多发性损伤时 即使病人没有提供明确的腹痛症状 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者 都应想到腹内脏器损伤的可能 闭合性损伤 闭合性损伤 2 什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损 然后考虑具体脏器 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值 有恶心 呕吐 便血 气腹者
5、多为胃肠道损伤 再结合暴力打击部位 腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃 上段小肠 下段小肠或结肠 有排尿困难 血尿 外阴或会阴部牵涉痛者 提示泌尿系脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现者 提示上腹脏器损伤 其中尤以肝和脾的破裂为多见 有下位肋骨骨折者 有肝或脾破裂的可能 有骨盆骨折者 提示有直肠 膀胱 尿道损伤的可能 闭合性损伤 3 是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 除腹部损伤外 尚有腹部以外的合并损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器 不论是哪一种情况 在诊断和治疗中 都应注意避免漏诊 否则必将导致严重后果 提高警惕和诊治中的全局观点是
6、避免这种错误的关键 闭合性损伤 4 诊断遇有困难怎么办 以上检查和分析未能明确诊断时 可采取以下措施 1 进行其它辅助检查1 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术2 X线检查3 B超检查4 CT检查5 其它检查 2 进行严密观察 3 剖腹探查 4 诊断遇有困难怎么办 1 进行其它辅助检查1 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔穿刺术 抽到液体后 应观察其性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁或尿液 借以推断哪类脏器受损 肉眼观察不能肯定所得液体的性质时 还应在显微镜下进行观察 必要时可作涂片检查 疑有胰腺损伤时 可测定其淀粉酶含量 如果抽到不凝血 提示系实质性器官破裂所致内出血 因腹膜的去纤维作用
7、而使血液不凝 如抽出的血液迅速凝固 多系穿刺针误刺血管或血肿所致 少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体 抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能 应继续严密观察 必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺 或改行腹腔灌洗术 4 诊断遇有困难怎么办 1 进行其它辅助检查1 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔灌洗术 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠 有利于早期诊断并提高确诊率 检查结果符合以下任何一项 即属阳性 灌洗液含有肉眼可见的血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下红细胞计数超过100 109 L或白细胞计数超过0 5 109 L 淀粉酶超过100
8、Somogyi单位 灌洗液中发现细菌 优点 不仅阳性率高 且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点 对伤情较重者尤为适用 禁忌证 严重腹内胀气 大月份妊娠 因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查 假阴性结果少 有10 以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术 不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征 而应全面检查 慎重考虑再作出决定 2 X线检查 最常用的是胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂 腹腔游离气体 表现为膈下新月形阴影 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹膜后积气 可有典型的花斑状阴影 腹腔内有大量积血 小肠多浮动到腹部中央 仰卧位 肠间隙增大 充气的左 右
9、结肠可与腹膜脂肪线分离 腹膜后血肿 腰大肌影消失 脾破裂 胃右移 横结肠下移 胃大弯有锯齿形压迹 脾胃韧带内血肿 肝破裂 右膈升高 肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 左侧膈疝 胃泡或肠管突入胸腔 3 B超检查主要用于诊断肝 脾 胰 肾的损伤 能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无 部位和程度 以及周围积血 积液情况 4 CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值 假阳性率低 假阴性率约7 14 对肠管损伤 CT检查的价值不大 但若同时注入造影剂 CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位 5 其他检查 选择性血管造影 可疑肝 脾 胰 肾 十二指肠
10、等脏器损伤 但上述方法未能证实者 实质性器官破裂时 动脉像的造影剂外漏 实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈 MRI 对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值 MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断 诊断性腹腔镜检查 主要用于临床难以确诊时 其诊断价值不亚于剖腹探查术 而创伤性比剖腹探查小得多 2 进行严密观察 观察的内容应包括 每15 30分钟测定一次脉率 呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 注意腹膜刺激征程度和范围的改变 每30 60分钟测定一次红细胞数 血红蛋白和红细胞压积 了解是否有所下降 并复查白细胞数是否上升 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 观察期间应
11、做到 不随便搬动伤者 以免加重伤情 不注射止痛剂 以免掩盖伤情 不给饮食 以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染 为了给可能需要进行的手术治疗创造条件 观察期间还应进行以下处理 积极补充血容量 并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应进行胃肠减压 观察期中 剖腹探查指证 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 出现口渴 烦躁 脉率增快或体温及白细胞计数上升 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺吸出气体 不凝血液 胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救
12、治休克而情况不见好转或继续恶化 3 剖腹探查 常见内脏损伤的特征及处理原则 常见内脏损伤的特征及处理 脾是腹部内脏最容易受损的器官 在腹部闭合性损伤中 脾破裂占20 40 在腹部开放性损伤中 脾破裂约占10 左右 一 脾破裂 splenicrupture 常见内脏损伤的特征及处理 处理原则是 抢救生命第一 保脾第二 1 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾脏裂伤比较局限 表浅 无其它腹腔脏器合并伤者 可不手术 2 观察中如发现继续出血 48h内需输血 1200ml 或有其他脏器损伤 应立即手术 3 彻底查明伤情 尽可能保留脾脏 右图为 部分脾切除术 常见内脏损伤的特征及处理 二 肝破
13、裂 liverrupture 肝破裂在各种腹部损伤中约占15 20 右肝破裂较左肝为多 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显 肝破裂后 血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血 诊断中应予注意 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能 而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿 常见内脏损伤的特征及处理 肝破裂的处理 肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗 其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案 手术治疗的基本要求 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏和建立通畅引流 血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员 可在严密观察下进行非手术治疗 约有3
14、0 可经非手术方法治愈 结肠破裂 ruptureofcolon 一期修复手术的主要禁忌为 腹腔严重污染 全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤 须尽快结束手术 伴有其他严重疾病如肝硬化 糖尿病等 大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理 待3 4月后病人情况好转时 再行关闭瘘口 对比较严重的损伤一期修复后 可加作近端结肠转流性造口 确保肠内容物不再进入远端 结肠内容物液体成分少而细菌含量多 故腹膜炎出现得较晚 但较严重 腹膜后血肿 retroperitonealhematoma 多系高处坠落 挤压 车祸等所致胰 肾 十二指肠损伤 骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起 部分伤者可有腰胁部瘀斑 Gr
15、eyTurner征 突出的表现是内出血征象 腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿 血肿进入盆腔者可有里急后重感 并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内 故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值 腹膜后血肿的治疗 除积极防治休克和感染外 多数需行剖腹探查 手术中如见后腹膜并未破损 可先估计血肿范围和大小 在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后 再对血肿的范围和大小进行一次估计 如血肿有所扩展 则应切开后腹膜 寻找破损血管 予以结扎或修补 如无扩展 可不予切开 如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘 膈脚和骶岬之间 此范围内的腹膜后血肿 不论是否扩展 原则上均应切开后腹膜予
16、以探查 以便对受损血管或脏器作必要的处理 剖腹探查时如见后腹膜已破损 则应探查血肿 探查时 应尽力找到并控制出血点 无法控制时 可用纱条填塞 静脉出血常可因此停止 填塞的纱条应在术后4 7日内逐渐取出 急腹症定义急腹症是指以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称 急腹症的病因和分类 1 炎症性疾病 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性阑尾炎2 消化道穿孔性疾病 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔 3 梗阻或绞窄性疾病 胆道系统结石 急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转4 腹腔脏器破裂出血性疾病可因外伤 肿瘤 炎症等原因引起 如肝 脾破裂出血 肝癌破裂出血 异位妊娠破裂出血 5 腹腔血管性病变 肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤6 其他疾病肺炎 肋间神经痛 膈胸膜炎 急性心包炎 急性心肌梗死 急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛 急腹症的诊断 一 病史收集1 性别和年龄婴幼儿 胆道或肠道的先天性疾患幼儿 肠套叠 胆道蛔虫 蛔虫性肠梗阻青壮年 急性阑尾炎 急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎中老年 胆囊炎 胆结石 消化道肿瘤生育期妇女 异位妊娠破裂 2
