盆底重建术.1讲课教案

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1、盆底重建术 盆底重建术 盆底重建术是治疗女性盆底功能障碍 femalepelvifloordysfunction FPFD 性疾患的重要治疗措施 基于盆底解剖的 整体理论 兼顾前 中 后盆腔及 三水平 解剖缺陷的修复及盆腔结构的重建手术 达到加固支撑盆腔器官到正常的解剖位置 达到缓解症状 改善生活质量的目的 盆底功能障碍性疾病 PFD 盆底重建术 随着人们生活质量的提高和人口的老龄化 盆底功能障碍性疾病的发病率逐年升高 是中老年妇女的常见病 据美国的资料显示 岁以上的妇女 施行盆底重建手术及抗尿失禁手术率为 需要重复 次手术占 需重复 次手术 因此盆底重建手术有很大的应用前景 盆底重建手术方式

2、 盆底重建术有传统术式和新术式 传统术式从广义上讲是指不使用网片添加的盆底重建手术 而窄义的大多数文献中主要是指阴式全子宫切除和阴道前后壁修补术 新术式是指用人工全成和捐赠者的替代物来进行的盆底重建手术 经检索 传统手术的概念由Kohli在 年提出 相对于传统手术的新技术或称新术式是指使用人工合成和捐赠者的替代物来进行盆底重建手术 盆底重建手术方式 Diwadkar等提到经阴道的传统手术包括骶棘韧带固定 子宫骶韧带悬吊 髂尾肌悬吊和McCall s后陷窝成形术 评价传统盆底重建手术的文献很多 其中被引用次数最多的是Olsen等 年的流行病学调查结果 以预期寿命 岁计算 美国妇女一生中有11 1

3、 因盆腔器官脱垂和尿失禁而行手术治疗 在初次手术后4年有29 2 的患者因复发需再次手术 盆底重建手术方式 Clark等在 003年的流行病学调查结果中报道60 的复发发生在经手术治疗的原脱垂部位 使用新技术 新术式的主要目的是为了降低传统术式术后复发率 借鉴于外科疝修补术替代材料的使用和人工合成吊带对尿失禁治疗的成功 美国FDA2004年批准在盆底重建术中使用网片 盆底重建手术的术前准备 强调术前正确诊断各个部位的解剖缺陷 了解患者主要症状及对手术的期望值 根据患者的盆底结构缺损的类型 部位 程度 患者的年龄 生育要求 经济状况等制定个体化方案 决定手术途径及术中组织固定的部位 选择合适的合

4、成材料 盆底重建手术 盆底重建手术方式介绍 传统手术以阴宫加阴道前后壁修补术为例介绍如下 适应证 更年期 绝经期 度子宫脱垂 伴宫颈肥大 延长或癌前病变 并发异常子宫出血 中小型小肌瘤等 禁忌证 全身状况不良 外阴 阴道炎 子宫颈或阴道溃疡 宫颈或宫体有恶性病变者 月经期 阴道前壁修补术 手术步骤一 暴露宫颈二 缝牵引线三 宫颈阴道粘膜切口四 分离阴道粘膜膀胱间隙五 切开阴道粘膜六 分离两侧阴道粘膜与膀胱七 分离膀胱八 缝合膀胱筋膜九 缝合阴道粘膜 阴道前壁修补术 阴道后壁修补术 手术步骤 基本同膀胱膨出修补术 所增加步骤为一 阴道切口二 游离尿道旁组织三 缝合尿道处筋膜注意事项一 膀胱损伤二

5、 输尿管损伤三 出血四 感染 阴式子宫全切术 一 病变子宫不宜超过三个月妊娠大小 且不能有粘连二 麻醉以持续性硬膜外麻醉为宜 必要时可全麻 三 手术步骤 取膀胱截石位 导尿在麻醉下作双合诊检查 明确子宫大小 位置及有无粘连 用丝线将小阴唇固定于在阴唇外侧皮肤上 以便充分暴露手术野 以鼠齿钳夹持子宫颈前唇 向下牵引 于宫颈两侧结缔内注入催产素10IU或1 250正肾素溶液15 20 可以减少出血5 剪开阴道前壁6 分离膀胱7 剪开阴道后壁8 分离直肠 阴式子宫全切术 9 腹膜外暴露子宫颈主韧带和子宫骶韧带10 切断 缝扎子宫骶韧带11 切断缝扎宫颈主韧带和子宫血管12 剪开膀胱子宫反折腹膜13

6、切开子宫直肠窝腹膜14 处理宫体旁组织15 切断缝扎子宫附件及圆韧带16 缝合盆腔腹膜17 缝合阴道壁 阴式子宫全切术 注意事项一 子宫牵出困难原因 1 子宫及附件周围有炎症粘连 子宫体不能自子宫直肠窝牵出 2 子宫体过大 牵出子宫和钳夹附件困难时 外处理子宫骶韧带 主韧带及子宫血管后 自子宫颈开始 将子宫切开成两半 二 子宫附件切除三 阴道狭窄四 子宫脱垂伴阴道前壁膨出者 则于膨出的阴道前壁作三角形切口 尖端在尿道处口下 底在宫颈外口上膀胱附着处稍下方 深达阴道粘膜下间隙 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫全切术 阴式子宫

7、全切术 新术式 以ProliftTM盆底重建修复系统是用于进行全盆腔重建术的新型补片 该补片前 后共有3对翼 前路补片有两对翼 前翼和后翼 支持前 侧壁及子宫颈环前部 中段补片支持阴道顶端 后路支持阴道后壁及子宫颈环后部 PproliftTM盆底重建手术是具有代表性的全盆底重建术 盆底重建手术方式 图1Prolift全盆底修补网片 前壁网片 网片中段 后壁网片 图2Prolift手术皮肤穿刺点示意图 盆底重建手术方式 盆底重建手术方式介绍 前盆底重建手术的操作要点采用定位导引穿刺方法经闭孔路径使前路补片穿过前盆腔的耻骨宫颈韧带和盆筋膜腱弓 置于自耻骨下支后面 一直延伸到坐骨棘水平的膀胱阴道间隙

8、内 加固耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓 从而达到修补膀胱中央型及侧旁缺损 改善阴道前壁脱垂症状的目的 盆底重建手术方式介绍 在分离膀胱阴道粘膜时 选择1 1000 肾上腺素液做水压分离 沿阴道前壁纵切口潜行分离达坐骨棘水平 闭孔区两侧切口定位 前部切口分别位于平尿道口水平 双侧耻骨下支的外侧0 5 处 后部切口分别位于前部穿刺点外1 再下2 处 穿刺针自前部切口经闭孔从耻骨后1 穿出 后部穿刺较困难 需要通过穿刺针达坐骨棘前1 均需绕过盆筋膜腱弓穿出前路补片置于膀胱阴道间隙内 盆底重建手术方式介绍 假如后部穿刺针过浅或未能绕过盆筋膜腱弓部位 放置的补片就难以展开 容易造成补片折叠导致术后发生补片腐蚀

9、 前路补片放置后 应将补片前端缝合固定在膀胱颈后方的膀胱浅筋膜上 而后端缝合固定在膀胱宫颈韧带和主韧带上 若子宫切除者 补片的中间不作修剪 两侧翼缝全固定在双侧主韧带残端上 同时阴道顶端 黏膜不切开 以减少顶端补片腐蚀机率 并作为阴道顶端的支持 盆底重建手术方式介绍 后盆腔重建手术的操作要点后路穿刺孔的切口位于肛门外缘 向后 处 左右各一个 同样水压分离阴道后壁 向中线分离直肠旁组织 确定坐骨棘位置 经臀部切口穿入穿刺针 经肛提肌板使后路补片穿过后盆腔的骶棘韧带 补片两侧翼经后路皮肤切口引出 后路补片置于阴道直肠隔内 后路穿刺的关键位点是在骶棘韧带上 手术者用手触摸骶棘韧带上 自后往前穿刺过骶

10、棘韧带的中部 要避免靠近坐骨棘穿刺 以免坐骨神经损伤 在穿刺过程中 过骶棘韧带时有明显的突破感 若误穿骶棘韧带前方的尾骨肌时 则无突破感 应注意区别 放置补片后 补片的前部固定在子宫骶骨韧带上 从而使脱垂的阴道和子宫以一个整体支撑到正常的位置 达到缺损组织的解剖上的修复 盆底重建手术方式介绍 该术式适用于POP QDA 度 既往手术失败者 或存在很高的手术失败或复发风险的POP患者 相对禁忌症 既往接受放射治疗 使用免疫抑制剂 泌尿和生殖系统严重萎缩 使用全身性激素 患有难以控制的糖尿病或过度肥胖者等 盆底重建手术并发症 手术并发症 直肠损伤 膀胱损伤 出血 血肿 脓肿 补片腐蚀 补片收缩 新

11、发压力性尿失禁 膀胱阴道瘘等 补片腐蚀发生率较高 约 其中盆底重建手术主要的并发症有网片侵蚀和暴露 发生率 原因与相关因素 感染 细菌藏匿 阴道弹性不足 机体排异或过敏体质 性活动过早 伤口缝线残留 分离过薄 局部血供差 盆底重建手术并发症 有效的预防措施包括 网片放置要平整 不要褶皱 适当缝合阴道黏膜下的筋膜层 减少黏膜层的张力 在缝合阴道黏膜前充分止血 避免血肿形成 术后 个月内避免性生活 总之 认真细致的术后随访 尤其是严格的回顾性或前瞻性多中心研究 对明确影响手术质量的原因 寻找提高手术技巧的方法 减少并发症 增加安全性及进一少提高手术技巧的方法 具有重要意义 盆底重建手术并发症 盆底

12、重建手术注意事项 术前 首先 在手术治疗前需积极治疗可能引起本病的原发病因 及时纠正患者过于肥胖的体重 处理慢性咳嗽 便秘等因素 其次 术前了解是否存在阴道壁萎缩 必要时局部应用雌激素治疗 以改善阴道壁局部条件 盆底重建手术注意事项 术中 术中仔细操作减少血肿 损伤 选择聚丙烯材料合成的网片不宜过小 网孔 um 单股编织 分离阴道黏膜不宜过薄 阴道黏膜不宜修剪过小 张力不宜过大 需保持一定的弹性 放置固定位置准确 术中避免永久性缝线 避免穿透阴道黏膜 以上措施均可能减少术后复发率 盆底重建手术注意事项 术后 及时妇科检查 早期发现及处理网片排异 积极处理内外科合并症如 糖尿病 高血压 咳嗽 便

13、秘等 围手术期应用抗生素预防感染 失败及复发后的处理 术后复发的处理方法多种 可再次手术治疗或使用子宫托治疗 1 穹窿成形术和子宫骶韧带悬吊术 子宫全切术扣的穹窿膨出常常合并直肠的膨出 该术式是先经阴道将穹窿整形成形然后固定于双侧子宫骶韧带残端 在分离 辨认子宫骶韧带时需要注意避免损伤双侧输尿管 骶棘韧带固定术 对于阴道顶完全膨出的患者 可以考虑骶棘韧带固定术 该术式总体成功率达 手术较为简单 住院时间短 手术并发症发生率低 失败及复发后的处理 阴道髂尾肌筋膜固定术 即将阴道顶固定于髂尾韧带 据报道满意率达 阴道骶骨固定术 在开腹或腹腔镜下利用特殊网片将阴道顶固定于骶骨前方 术中应避开输尿管 骶前静脉丛 髂静脉以及肠系膜 该术式术后 年复发率 阴道纵隔形成太或阴道闭全术 此方法简单 易行 对于年龄 岁 体弱无法胜任复杂手术 盆腔器官脱垂程度严重达 度者 阴道长度 阴裂长度 且无性生活要求的患者可以予以考虑 失败及复发后的处理 合成材料 子宫托 谢谢