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1、GOLD2020慢阻肺指南更新 仅供医疗卫生专业人士参考 CN 21956ExpirationDate 2020 12 16 GOLD2020更新 2020年慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 全球创议 globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease GOLD 于2019年11月5日发布 GOLD2020对血嗜酸粒细胞评估慢阻肺患者吸入激素预防急性加重的生物标志物基本原则保持不变 本次更新 改进非药物治疗 增加嗜酸性粒细胞作为评价吸入性糖皮质激素收益的生物标志物更多的信息 明确急性加重的诊断 3 定义与诊断 01 4 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种常
2、见 可预防和可治疗的疾病 其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限 这是因气道和 或肺泡异常所致 通常由于大量暴露于有毒颗粒或气体并受到宿主因素的影响 包括肺部发育异常 重大合并症可能会影响发病率和死亡率 慢性阻塞性肺疾病 COPD GOLD2020在诊断方面基本没有更新 在诊断方面基本没有更新 肺功能的诊断标准保留了支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 的诊断标准 与GOLD2019相同 诊断与初步评估 肺功能仍然是诊断的金标准 与GOLD2019相同 任何患有呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰 反复下呼吸道感染和 或有接触该病危险因素史的患者均应考虑COPD COPD患者常伴有慢性疾病 包括心血管疾病
3、骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松症 抑郁症 焦虑症和肺癌 这些合并症应积极治疗 因它们是死亡率的独立影响因素 8 诊断与初步评估 9 诊断与初步评估 10 病因和发病机制 02 11 多种因素影响慢阻肺的发生及进展 慢阻肺是遗传 个体环境暴露和危险因素之间相互作用的结果多种因素可影响慢阻肺的发生及进展 包括年龄 颗粒物暴露 社会经济地位 哮喘和气道高反应以及慢性支气管炎等 其中肺发育与慢阻肺的相关性近年受到众多关注 肺发育与慢阻肺相关 12 中国学者揭示多个慢阻肺发病的危险因素 3 Thorax 2017Sep 72 9 788 95 4 ClinGenet 2018Apr28 以上内容均
4、为GOLD引用 13 慢性阻塞性肺疾病 COPD 发病机制 炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制 将引起肺结构性变化 小气道狭窄和肺实质破坏 最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏 降低肺弹性回缩能力 14 慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关 多种细胞参与 中性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞等 的慢性炎症是慢阻肺特征与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比 慢阻肺的炎症水平更高 并且与严重程度有关 吸烟或其他刺激物暴露 病原体 中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞细胞因子调节因子蛋白酶 正常吸烟者 非吸烟者 轻度慢阻肺 重度慢阻肺 慢阻肺急性加重 15 慢阻肺的病理机制 多种细胞参与的慢性炎症反应 16 气道炎症还与患者
5、的痰液性质具有相关性 2012年一项前瞻性研究 为了解需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者中脓痰与炎症及下呼吸道细菌感染的关系 研究最终纳入73例患者 其中34例为非脓性痰 分别在第1 3和30天进行临床评估及相关检查 CRP PCT IL 1 IL 6 IL 10等 IL 8pg ml 与无脓痰患者相比 脓痰与炎症因子IL 8水平升高具有显著相关性 脓痰与炎症因子IL 8的关系 17 慢阻肺整体病程中 咳嗽的描述往往存在较大的差异 咳痰在病程中往往有很大的差异性文化习惯及性别因素可能导致患者将痰咽下 而不是咳出尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年 每年3个月以上 但应意识到咳痰可以是间歇性的 伴有加重
6、和缓解 慢性咳痰患病率随时间表现出动态变化 从症状发生到缓解 2016年一项多中心大型长期队列研究 纳入了1946年3月在英国 苏格兰 威尔士出生的5362例人群 随访至60 64岁 分别在20 25 36 43 53 60 64岁时通过MRC呼吸问卷了解症状 研究最终纳入2662例对象 黏液高分泌特征分类 无 偶发 持续 复发 缓解 18 慢阻肺痰液高分泌的机制 吸烟或其他刺激物引起的杯状细胞增殖及粘膜下腺体肥大是黏液高分泌重要特征 粘膜下腺体肥大 在香烟暴露模拟的慢阻肺动物模型中 观察到杯状细胞数量明显增加 19 痰液高分泌导致肺功能下降 加重气道阻塞及气道重塑 气道黏液分泌过多 阻塞气道
7、 导致气流受限 降低患者肺功能 1 导致气道反复感染 进一步加重气道阻塞及气道重塑 容易引起细菌定值 造成感染 同时炎症反应可降低纤毛清除能力 2 20 预防和维持治疗证据 03 戒烟是关键 药物治疗和尼古丁替代确实提高长期戒烟率 目前 电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性尚不确定 药物治疗可以减轻COPD症状 减少加重的频率和严重程度 并改善健康状况和运动耐力 每种药物治疗方案应根据症状的严重性 加重风险 副作用 合并症 药物的可获得性和成本进行个性化治疗及根据患者的反应 偏好和使用各种药物输送装置的能力进行指导 吸入器技术需要定期评估 接种流感疫苗减少下呼吸道感染的发生 接种肺炎球菌疫苗
8、减少下呼吸道感染 肺康复可以改善症状 生活质量 对于严重慢性低氧血症患者 长期氧疗可提高生存率 对于中度去饱和稳定型COPD患者 不应常规进行长期氧疗 但是 在评估患者氧疗需求时 必须考虑各个患者的因素 患有严重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患者 长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院 对于某些难治性肺气肿患者 不能通过优化医疗手段进行治疗 手术或支气管镜介入治疗可能是有益 姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状 关于血嗜酸性粒细胞预测未来加重结局的作用 队列研究结果不同 没有相关性或有正相关性 没有足够的证据建议血嗜酸性粒细胞可用于预测COPD患者未来急性加重风险 在开始使用ICS联合
9、一种或两种长效支气管扩张剂治疗时 应考虑的因素如下图3 1所示 25 慢阻肺急性加重期的管理 稳定期COPD的管理 04 稳定COPD的管理策略应主要基于症状和未来加重风险评估 应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟 主要治疗目标是减轻症状和未来急性加重的风险 管理策略包括药物和非药物干预 稳定期慢阻肺的治疗 非药物治疗 稳定期慢阻肺长期维持药物治疗 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2019REPORT LABA联合LAMA与单药相比显著改善FEV1及症状 A类证据 减少急性加重 B类证据 支气管扩张剂 对于有急性
10、加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言 ICS LABA治疗改善肺功能 健康状况和降低急性加重比二者单药治疗更有效 A类证据 ICS LABA ICS LABA LAMA三联吸入治疗较ICS LABA LABA LAMA和LAMA单药 更好得改善肺功能 症状 健康相关生活质量 并进一步降低急性加重风险 A类证据 三联疗法 29 GOLD指南 慢阻肺ABCD评估工具 中或重度急性加重史 30 GOLD2020 稳定期慢阻肺吸入治疗策略 ABCD分组治疗推荐仅作为初始治疗 不再用于长期管理提供了管理循环途径用于长期管理指导 仅用于初始治疗 起始治疗后 应重新评估患者的治疗目标 并在回顾初始治疗反应后
11、调整药物治疗 31 GOLD2020策略 稳定期COPD阶梯药物治疗方案 基于症状和急性加重历史的阶梯治疗方案 是稳定期慢阻肺患者治疗重点 32 血嗜酸粒细胞 EOS 章节 建议医生根据血EOS来决定诊疗方案的选择强调了含有ICS治疗方案的临床获益 为早期使用ICS LABA或三联提供可行性纳入了INCONTROL 1研究的结果 将血EOS的界值下降至 100cells L 血EOS增高 急性加重风险增加 YunJH etal JAllergyClinImmunol 2018 141 6 2037 2047 e10 EOS 300 LvsEOS 300 L 慢阻肺急性加重风险增加1 32倍 E
12、OS 300 LvsEOS 300 L 慢阻肺急性加重风险增加1 2倍 数据基于COPDGene和ECLIPSE两项独立研究 对COPDGene研究进行了发现分析 n 1 553 并对ECLIPSE研究进行了验证分析 n 1 895 评估慢阻肺患者的急性加重风险与血液嗜酸性粒细胞计数 EOS 之间的关系 34 慢阻肺急性加重期的管理 慢阻肺急性加重期治疗策略 05 35 COPD急性加重为呼吸道症状急剧恶化 需要额外的治疗 由于急性加重的症状非COPD特有 应考虑鉴别诊断 COPD恶化可能由多种因素引起 最常见的原因是呼吸道感染 治疗COPD急性加重的目标是最大程度地减轻当前急性加重的影响并防
13、止随后发生的事件 建议将吸入短效 2激动剂 用或不用短效抗胆碱能药 作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂 出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗 全身性皮质类固醇激素可改善肺功能 FEV1 氧合作用并缩短恢复时间和住院时间 治疗时间不应超过5 7天 必要时 抗生素可以缩短恢复时间 降低早期复发 治疗失败的风险 治疗时间应为5 7天 不建议使用甲基黄嘌呤 因其能增加副作用 无创机械通气应是无绝对禁忌症的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式 急性加重后 应采取适当措施预防加重 急性加重的预防 远程监护并未改变慢阻肺患者的住院或加重 WalkerPP etal AmJRespirCritC
14、areMed 2018Sep1 198 5 620 62 至首次住院时间 中位值 干预组 224天 对照组254天P 0 342 干预组 对照组 至首次住院时间KM分析 EQ 5D效用指数值 P 0 915 EQ 5D 欧洲五维健康量表 EQ 5D指数为1 000 代表完全健康 研究期间未住院患者比例 复合主要终点为至首次住院时间和EQ 5D效用指数的变化 一项多中心随机对照研究 纳入312例GOLDII级 IV期慢阻肺患者 过去一年有急性加重史且至少一种非肺部合并症 随机接受常规护理 n 158 或远程监护 n 154 随访9个月 复合主要终点为至首次住院时间和EQ 5D效用指数的变化 39 慢阻肺和共患疾病 心血管疾病 高血压 糖尿病 骨质疏松症 抑郁症 基本原则 共患疾病的存在不应改变慢阻肺的治疗 肺癌经常在慢阻肺患者中出现 是死亡的常见原因 40 此外 GOLD2020不再提及哮喘和COPD重叠 ACO 而强调哮喘和COPD是不同的疾病 尽管它们可能具有一些共同的临床特征 例如嗜酸性粒细胞增多症 具有一定程度的可逆性 谢谢
