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自治区人民政府奖学金申请表本人情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌入学时间身份证号码联系电话大学 学院 系 班曾获何种奖励家庭经济情况家庭户口A、城镇 B、农村家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭住址邮政编码学习成绩申请理由 申请人签名： 年 月 日院系审核意见 （公章） 年 月 日学校审核意见经评审，并在校内公示 个工作日，无异议，现批准该同学获得20132014学年度自治区人民政府奖学金。 （公章） 年 月 日
