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1、血管活性药物的应用 一 概念二 常用血管活性药物及应用三 血管活性药物用量计算及配制四 血管活性药物使用需注意的问题 内容提要 概念 能改变血管平滑肌张力 调控血压 并且影响心脏前后负荷的一类药物 传统意义上血管活性药物依其对血管的不同作用分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类 分别用于升降血压为主 对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 1 对血管紧张度的影响 2 对心肌收缩力的影响 心脏变力效应 3 心脏变时效应 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 血管活性药物的作用 以药物临床实际的主要作用为依据 将血管活性药分为血管加压药 正性肌力药和血管扩张剂三类 由于药物作用的多样性 血管
2、活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者 常用血管活性药物 多属拟肾上腺素药物 包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺 主要通过兴奋 肾上腺素能受体 使周围血管收缩 动脉压上升 该类药物多数兼具 肾上腺素能受体或其他受体激动作用 因而作用多样化 血管加压药 药物a1a2b1b2DA多巴胺1 2mg kg min00 0 2 10mg kg min00 0 10 20mg kg min 0 00多巴酚丁胺2 10mg kg min 0 0 10mg kg min 0 0肾上腺素0 01 0 05mg kg min 0 0 0 05mg kg min 0去甲肾上腺素0 5 3mg kg min 00苯肾上腺
3、素10 50mg min 0000异丙肾上腺素2 10mg min00 0 常用拟肾上腺素药物的AR活性 注 a1 a2 血管收缩 b1 变力活性 窦房结活性 变时性 b2 血管扩张 0 无活性 活性递增 一 多巴胺 Dopamine 为体内合成去甲肾上腺素的前体 是一种内源性儿茶酚胺 多巴胺兼具a 肾上腺素能受体 多巴胺能受体 肾上腺素能受体激动作用 生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂 其受体激活作用呈剂量依赖性 1 小剂量 2 5ug kg min 主要兴奋多巴胺能受体 有肾血管扩张作用 尿量可能增加 同时兴奋心脏 1 受体 有轻度正性
4、肌力作用 但心率和血压不变 2 中等剂量 5 10ug kg min 主要起 1 受体 2 受体激动作用 提高心脏每搏输出量 SV 增加心脏指数 CI 尽管同时使心率 HR 加快 但不是主要因素 此剂量范围很少引起全身血管阻力 SVR 改变 但 2 5ug kg min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高 3 大剂量 10ug kg min 使用时 a1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 SVR增高 静脉容积减少 血压升高 肾动脉开始收缩后尿量逐步减少 随着剂量增加 a 受体强烈兴奋 可逆转其肾 肠系膜等血管扩张作用 使其血流量减少 同时使心率加快 甚至引起心律失常 20
5、ug kg min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 临床应用 1 各种类型休克 尤其适用于伴有肾功能不全 心排量低的患者2 心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压 3 心力衰竭 4 机械通气时的辅助治疗 副作用 1 由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加 可能增加肺内分流 2 由于减少静脉床容积 肺小动脉嵌压 PAOP 增加 诱发或加重肺充血 减少CI 3 减少内脏血液灌注 二 肾上腺素 Adrenaline 为内源性儿茶酚胺 兼具a 和 受体兴奋作用 其作用呈剂量依赖性 小剂量引起 受体兴奋 中等剂量时a 受体效应明显 并随剂量增加效应增强 1 小剂量 0
6、3ug kg min 使用时 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 2 中等剂量 0 7ug kg min 使用时 仍扩张阻力血管 而使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 提高心排量 3 较大剂量时 兴奋a 受体 使阻力血管收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋 1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 4 兴奋 2 受体 使支气管和肠道平滑肌舒张松弛 并抑制肥大细胞释放过敏性物质 具有抗过敏作用 5 使心肌舒张期自动去极化速率加快 4相电位斜率增大 故心肌细胞不应期缩短 心率增快 临床应用 1 心搏骤停 2 对有症状的心动过缓 当阿
7、托品和经皮起搏失败后 紧急情况下可考虑应用3 过敏性休克4 支气管哮喘5 粘膜出血 副作用 1 可致严重心律失常 引起头胀 头痛 心悸 面色苍白 烦躁不安 血压升高等 可致全身和心肌耗氧量增加 三 去甲肾上腺素 Noradrenaline 为内源性儿茶酚胺 主要兴奋a 受体 对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用 是一强效外周血管收缩剂 升高SVR 尚显著收缩肾血管 其 1 受体兴奋作用与肾上腺素相似 可使心肌收缩力增强 但不是主要作用 无 2 受体作用 临床应用 1 各类难治性休克的外周血管扩张 对其他血管收缩剂反应不佳 2 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降 3 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治
8、疗 副作用 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 可致急性肾功能衰竭 HebeiMedicalJoumal Jan20O8 Vol30 No 结果 多巴胺组和去甲肾上腺素加多巴酚丁胺组尿量明显多于基础值时 P 0 05 Ccr去甲肾上腺素加多巴酚丁胺组明显高于基础值时和其他各组 P 0 05 FeNa去氧肾上腺素加多巴酚丁胺组明显低于基础值时和其他各组 P 0 05 多巴胺组与基础值时比较 显著增高 P 0 05 内科急危重症杂志 2007年 第13卷 四 间羟胺 Metaraminat 为效应较强的拟交感胺 直接兴奋a 受体 主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发
9、挥作用 使血管平滑肌收缩 具有较强升血压作用 为外周升压药 其作用与去甲肾上腺素相似 但较弱 临床应用 适用于各种类型休克 心脏手术后低排综合征等引起的低血压 使用后可提高血压 增加心脑等重要器官灌注 副作用 可增高静脉张力 使中心静脉压上升 可能引起肾血流量减少 五 异丙肾上腺素 isoprenaline 为合成的拟交感胺 纯 受体激动剂 兴奋 1 受体使心肌收缩力增强 SV增加 由于兴奋窦房结和传导系统 可致HR明显加快 因而明显增加心肌耗氧 由于使外周阻力血管扩张 所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低 并可降低冠状动脉灌注压 兴奋b2 AR使支气管平滑肌松弛 临床应用 1 主要用于
10、短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 2 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 副作用 1 增加心肌耗氧 易致心肌缺血 2 变时性效应可诱发严重心律失常 包括室速和室颤 3 可致低钾血症 六 血管加压素 vasopressin 非拟肾上腺素药 实际上是一种抗利尿激素 如垂体后叶素 给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时 通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用 但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻 对脑血管尚有扩张作用 临床应用 1 心肺复苏抢救用药 可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物 2 感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果
11、差时可考虑应用 以维持血流动力学 3 治疗肺出血和胃底 食管静脉曲张破裂出血 常用血管活性药物 具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋 1 受体的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂 另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类 正性肌力药 一 多巴酚丁胺 Dobutamine 为多巴胺的前体 是合成的儿茶酚胺 为选择性 1 受体激动剂 增强心肌收缩 增加心排量和心脏指数 降低肺小动脉楔压 同时反射性降低SVR 其增快心率作用远小于异丙肾上腺素 而改善左心功能优于多巴胺 尚能轻度兴奋 2 受体和a1 受体 但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱 常用剂量下不明显增加心肌耗氧量 临床应用 1 充血性心力衰竭 2
12、 心脏手术后低排高阻型心功能不全 3 急性心梗并低心排量 4 感染性休克 二 米力农和氨力农 属非甙 非儿茶酚胺类的强心药 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷 cAMP 使细胞内Ca2 浓度升高 从而增强心肌收缩力 其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛 导致SVR下降 临床应用 1 短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭 重度瓣膜狭窄者禁用 临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用 因为多巴酚丁胺可使cAMP含量升高 2 作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗 副作用 1 用量过大可导致低血压和快速性心律失常 2 血小板减少症和胃肠症状在氨力农应用时多见 在米力农却少
13、见 三 洋地黄类 digitalis 洋地黄类药物与心肌细胞膜上K Na ATP酶结合 从而抑制Na 泵 使Na K 交换减少 而Na Ca2 交换增加 使细胞内Ca2 浓度增加 后者可进一步促进肌浆网内Ca2 的释放 细胞内Ca2 增加通过心肌兴奋 收缩藕联使心肌收缩力增强 起到强心作用 另外 洋地黄通过减慢房室结传导速度 有效不应期延长 增强迷走神经张力 使心室率减慢 降低了心脏的耗氧量 临床应用 1 主要用于急 慢性充血性心力衰竭 对风湿性心脏病 高血压 动脉硬化 先心病等引起心衰效果较好 2 对非洋地黄类药物引起的快速房颤 房扑及阵发性室上速有较好疗效 副作用 1 洋地黄类治疗安全范围
14、较小 治疗量约为中毒量的2 3 在缺氧 心肌损害 电解质失衡 甲状腺功能减低等情况下易致中毒2 不合理使用引起心动过缓 甚至发生严重缓慢性心律失常 3 心梗早期慎用4 洋地黄类忌用于心脏电复律术 肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人 否则易致猝死 常用血管活性药物 根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主 扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类 血管扩张剂 扩张小动脉为主扩张静脉为主均衡扩张小动脉和静脉1 平滑肌松弛剂硝酸盐类1 a 受体阻滞剂肼苯哒嗪 长压定硝酸甘油 酚妥拉明 哌唑嗪二 单硝酸2 b 受体阻滞剂异山梨酯2 血管紧张素转化酶抑制剂沙丁胺醇 叔丁喘宁卡托普利 依那普利
15、3 硝酸盐类硝普钠4 钙通道拮抗剂硝苯地平 常用血管扩张剂分类 药物前负荷后负荷常用剂量硝酸盐类硝普钠 0 1 0 3 g kg min硝酸甘油 0 2 10 g kg min二硝酸异山梨醇 10 60mg qid钙通道阻滞剂硝苯地平 10 30mg tid 常用治疗心衰的血管扩张剂 药物前负荷后负荷常用剂量肾素 血管紧张素系统抑制剂卡托普利 6 25 50mg q8h依那普利 2 5 10mg iv q12h交感神经阻滞剂酚妥拉明 0 5 10 g min IV直接血管扩张剂肼苯哒嗪 10 100mg q6h 随机配制的计算方法 举例 一名50kg患者 现需使用多巴胺 如医嘱要求100mg多
16、巴胺在无微量泵情况下 用生理盐水100ml 或250ml或500ml 配制 要求用量为3 5 5ug kg min 如何计算和调节其速度 如100mg多巴胺加入100ml生理盐水中 第一步 1ml含多巴胺的量 100mg 100ml 1mg ml 1000ug ml第二步 进1ml 每kg体重的多巴胺量是多少 1000ug ml 50kg 20ug ml kg第三步 1h进1ml 每kg体重的多巴胺量是多少 20ug ml kg 60min 0 33ug ml kg min第四步 1h进10ml 则每kg体重的多巴胺量 0 33ug ml kg min 10ml 3 3ug kg min 根据 1ml 18滴 则 1小时10ml 18滴 ml 10ml h 180滴 h每分钟则 180滴 h 60分 h 3滴 分即 100mg多巴胺加入100ml盐水中 以3滴 分的速度滴入 其用量达3 3ug kg min 3 3ug kg min 3滴 分 1 1ug kg 滴如要5 5ug kg min 则 5 5 1 1 5滴 min 如100mg多巴胺加入250ml生理盐水中 第一步 1ml含
