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1、基层医疗机构的孕产妇保健管理 重庆市妇幼保健院林晓宁2016 1 目标人群 待孕妇女孕妇产妇 提供服务机构 基层医疗机构各级助产机构 服务内容 健康教育与咨询指导全身体格检查专科检查辅助检查健康状况评估高危管理及转诊 基层医疗机构应该做什么 及时发现待孕妇女和早孕妇女为12周前的孕妇建册提供28周前的产前检查及孕妇健康状况评估开展个人卫生 心理和营养保健指导筛查异常孕产妇 及时转诊产后访视和正常产妇42天检查 建册及建档 早孕建册 12周前 12 6 建册 孕产妇健康管理手册 和 第1次产前随访服务记录表 同时建立 分别保存在孕妇手中和社区卫生服务中心 由孕妇居住地的乡镇卫生院 社区卫生服务中
2、心建册 也可由助产机构在确诊妊娠后建册 同时在登记本上记录孕妇信息 建册同时完成病史询问 体格检查 实验室检查及健康评估 早孕检查 目的 确定妊娠和胎龄 推算预产期尽早发现合并症及并发症 及早干预对早孕期并发症进行及时治疗 并进行保健指导 筛查高危的重要环节告知可能会发生的问题 引起孕妇重视 确定妊娠和孕周 尿HCG 或血HCG升高妇科检查 宫颈发蓝 子宫增大超声检查 孕8周前孕囊最大径线 4孕8 13周头臀径 6 5 筛查危险因素 病史询问 体格检查 辅助检查详细询问孕妇一般社会状况 现病史 既往史 月经史 婚育史 避孕史 个人卫生习惯 夫妇双方家族史和遗传病史等 体格检查应注意 注意神志
3、表情及体态测量身高 体重 计算BMI 测量血压 心肺听诊除外心肺慢性疾病 必要时妊娠20周后行心动超声检查 检查乳房发育 除外肿瘤 检查脊柱 下肢有无畸形 孕早期进行盆腔检查 阴道分泌物 TCT 阴道镜 了解阴道和宫颈情况 如孕中期或孕晚期初诊者 也应当进行阴道检查 同时进行产科检查 有针对性选择辅助检查 基本检查项目 血常规 血型 ABO和Rh 尿常规 阴道分泌物 肝功能 肾功能 乙肝表面抗原或两对半 梅毒血清学检测 艾滋病病毒抗体检测 甲功三项 TSH FT4 TPO 建议检查项目 血糖测定 宫颈脱落细胞学检查 宫颈沙眼衣原体及淋球菌检测 BV 心电图或超声心动图等 根据病情需要适当增加辅
4、助检查项目 血HCG P 血脂 糖化血红蛋白 地贫基因诊断 超确诊妊娠部位及大小 异常情况初筛 心慌气短 发绀在活动后加重 易劳累 喘憋 合并心脏病 厌食恶心呕吐 皮肤眼发黄 尿茶色 上腹胀 合并肝病 咳嗽气喘 有痰 血痰 浓痰或白痰 呼吸道疾病 肥胖或消瘦 三多一少 皮肤或生殖道感染 糖尿病 头晕头痛 眩晕 高血压 多食消瘦 心慌 失眠 手颤 突眼 甲亢 倦怠 无力 厌食 脱发 浮肿 甲减 面色苍白 头晕眼花 乏力 贫血 孕中期检查 目的 对胎儿生长发育进行监测 对出生缺陷进行产前筛查及诊断 对妊娠合并症及并发症进行筛查 监测及治疗要求 至少2次产检 重点孕妇增加产检次数 分别在孕周16 2
5、0 21 24 胎儿的生理特点 1 胎儿生长发育加快 身长 体重及全身器官都在快速发育 胎儿身长 在5个月前胚胎或胎儿的身长应为月份的平方在5个月以后胎儿的身长为月份乘53 4个月增长7cm 4 5个月增长9cm体重 四肢躯干 头部 内脏都相应增大 体重生长明显加快 每月约长数百克 2 妊娠18 20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音 孕妇可有自觉胎动 3 妊娠20周后可经腹壁触到胎体 于孕24周后触诊可区分胎头 胎背 胎臀和肢体 4 孕中期胎儿较大 羊水量较多 是产前诊断的最佳时机 孕妇妊娠中期的生理变化 孕妇红细胞增加 平均增加450ml 胎儿造血及酶合成需要较多的铁 血容量上升30
6、45 增加差异度很大 有的轻度增加 有的增加2倍 出现血液稀释 血浆上升1000ml 血球上升500ml 生理性贫血 有大约50 的孕妇出现贫血 在孕中期应常规补铁 由于妊娠期凝血因子增加 纤溶活性降低 血液呈高凝状态 白细胞在7 8W超上 30W达高峰 以中性粒细胞上升为主 但是白细胞 120 109 L要除外感染 由于血液稀释 血浆总蛋白下降 以白蛋白减少为主 生理性血脂上升 甘油三酯 胆固醇 孕妇妊娠中期的生理变化 妊娠中期孕妇体内抗胰岛素样物质增加 会引起糖代谢异常 使原有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病 正常孕妇轻度空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素 合成代谢与基础代谢增加 怀孕后半
7、期每日需要的能量增加 孕妇需要排除自身和胎儿的代谢产物 肾脏负担加重 肾小球滤过能力增强 蛋白质代谢产物尿酸 尿素和肌酐的排出量增多 保健内容 一 询问孕妇健康状况1 如为初诊 询问内容应同早孕初诊 2 询问建册后的健康状况 确定孕周 查看建册时记录 根据末次月经第一天 计算出预产期及目前孕周 查看妊娠史记录 流产史 畸形儿史 引产史等 胎动出现时间及腹部增大情况 饮食 起居 工作等情况 3 进行遗传咨询 内容包括 有无孕早期病毒感染史 家族中有无先心病及其他遗传疾病 既往有无糖尿病 红斑狼疮 梅毒病史 有无流产 早产 死产 畸形儿史 4 异常情况咨询 孕前健康情况 心悸气短 黄疸 头晕 三多
8、一少等情况 询问本次妊娠症状 孕前异常情况有否加重 本次妊娠有无头晕 头痛或视力的改变 腹痛 恶心 呕吐 出血 阴道排液 胎动出现时间 二 体格检查 血压 正常妊娠孕期血压不应超过140 90mmHg 体重 孕中期后体重每周增加不应超过0 5kg 一般于妊娠20周前应每月称一次体重 以后则应每1 2周称一次胎心 18 20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音宫高 测量方法 排空膀胱 取仰卧位 用塑料软尺测量耻骨联合上缘的中点至子宫底弧形高度 一般孕22 34周宫底高度即为相应的孕周 2 妊娠16 36周宫底高度平均增长0 8 1 0cm 周 孕20周开始绘制妊娠图 如为初诊 体格检查内容应与
9、早孕期相同 三 孕中期辅助检查 血常规 注意血红蛋白情况尿常规 注意尿蛋白情况基本检查孕18 24周B超筛查胎儿严重畸形唐氏综合征筛查建议检查孕24 28周行妊娠期糖尿病筛查 建议到有资质的医院进行筛查 妊娠期高血压疾病预测 1 妊娠期高血压疾病的高危人群 工作紧张 初产妇 合并慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 营养不良 子宫张力过高 多胎 羊水过多 葡萄胎 家族高血压史 肥胖者等 2 测平均动脉压 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 85mmHg为阳性 3 测体重指数 24为阳性 如预测阳性 孕妇患病可能性较大 宜早预防 增加检查的次数及时诊断 可采取大量补钙 每日1g以上 或硒元素 建议孕期增加
10、卧床休息的时间 可减少发病率 并加强监护 糖尿病筛查 糖尿病高危因素 孕前体重指数 24 年龄30岁以上 有糖尿病家族史 有不明原因流产 早产 死胎或新生儿畸形 死亡史 多胎妊娠或妊娠高血压疾病 孕期体重增加过多 羊水多 胎儿大 反复念珠菌阴道炎 有多饮 多食 多尿症状者 糖尿病筛查及诊断 空腹血糖 GDM 5 1mmol L PGDM 7mmol L空腹血糖 4 4 发生GDM极小OGTT GDM 10 0mmol L 1h 8 5mmol L 2h PGDM 11 1mmol L 2h 随机 方法 禁食至少8h 75g葡萄糖兑于300ml水中 5分钟内喝完 糖化血红蛋白 6 5 9 贫血的
11、筛查 对所有孕妇在每次就诊时都进行筛查 筛查是包括基本的三方面的内容 1 询问 查看记录 1 是否容易疲倦 2 做一般家务劳动时是否感到喘不过气来2 观察面色3 辅助检查化验血红蛋白 血常规 HB 110g L 正常90 109g L 轻度贫血70 89g L 中度贫血 70g L 重度贫血缺铁性贫血 红细胞体积小 红细胞血红蛋白低 处理是补铁 大细胞贫血 红细胞体积大 红细胞血红蛋白低 处理是补铁 叶酸 VitB12 地中海贫血 MCV 产前筛查与产前诊断 在第9周就应向孕妇交待关于出生缺陷的二级干预相关问题 产前筛查的方法目前有血清学筛查 唐氏筛查 超声筛查和外周血无创DNA检测 一定要说
12、明筛查时间和地点 产前诊断的方法目前有地中海贫血基因诊断 羊水 脐血染色体检查和胎儿系统超声排畸检查 一定要说明检查时间和地点 产前唐氏综合征筛查 唐氏综合征发病率为1 600 1 800 表现为先天性智力障碍 特殊面容 精神体格发育迟滞 50 伴有心脏畸形 产前唐氏综合征筛查常用方法 1 早孕期母血清学筛查 2 早孕期超声NT及NB筛查 3 中孕期母血清学筛查 4 早 中 晚孕期无创产前基因筛查 NIPT 在空腹状态下 取孕妇血清 结合孕妇预产期 体重 年龄和孕周 超声胎儿头臀长或双顶径测算并矫正 计算危险度 注意孕妇是否有糖尿病 双胎 吸烟 异常妊娠史等影响因素存在 孕晚期检查 至少检查2
13、次 根据情况适当增加次数 目的 监测胎儿生长发育及时发现母亲的并发症预测分娩方式 决定分娩地点 保健方式 询问 健康状况和自我感觉 头晕 头痛或视物不清头晕 乏力 劳动时气短心悸 气短 夜间不能平卧阴道异常出血阴道流水腹痛 询问 胎动情况胎动异常 频繁或减少胎动是反映胎儿宫内状况的一个指标 每天胎动正常 表示胎儿宫内状况良好 胎动突然增多或减少表示可能胎儿宫内缺氧 血压 反映母体健康状况除外妊娠合并症 早 中期偏低晚期轻度升高体位可影响血压 坐位高于仰卧位 未孕时或孕早期血压非常重要孕20 24周测平均动脉压MAP 2 舒张压 1 3脉压差 85mmHg5 13 90mmHg50 如血球压积
14、90 宫高 腹围反映胎儿生长发育羊水量 要求孕妇排空膀胱宫高测量 耻骨联合上缘 宫底腹围测量 经脐中央 绕腹部一周 20周后根据宫高 腹围描记妊娠图 胎心反映胎儿安危状况 120 160次 分要求听诊1分钟胎方位反映胎儿与母体的关系胎先露预测分娩方式四步触诊法检查子宫大小 胎产式 胎先露胎方位 注意有无胎儿生长过大或过小 健康状况评估 未发现问题 正常 发现问题发现危急征象依据 通过发现产科并发症和合并症的表现特征和危重征象来确定 分类处理 未发现问题的孕妇 孕期保健指导告知产前筛查和产前诊断的意义 预约转诊到指定机构唐筛和超声排畸检查预约下一次产检时间 发现问题的孕妇 针对问题加强个性化指导
15、和咨询服务转上级医院将经过上级医院会诊并已控制病情的孕妇在转出后的2周内继续随访建议不适宜生育者及时终止妊娠 出现危急征象的孕妇 立即呼救紧急处理转送上级医院 妊娠剧吐 6周前后出现 12周后自行消失生理反应 病理状态 孕妇死亡 胎儿畸形出现体液失衡 代谢障碍 酸中毒 电解质紊乱 肝肾功能衰竭等综合征 表现特征 呕吐频繁 滴水不进 尿量减少 体重下降 尿酮体阳性危急征象 面色苍白 口唇干燥 体温38 以上 P 120次 分 血压下降 昏睡状态 肝肾功能异常 低钾 酸中毒 流产 妊娠28周前 胎儿不足1000g 终止妊娠者 12周前 早期流产 12周后 晚期流产原因多种 多为胚胎发育异常所致 人
16、类生殖的自然淘汰方式 表现特征 停经 流血 腹痛危急征象 出血量多于月经量 面色苍白 四肢厥冷 血压下降 脉搏细数 异位妊娠 受精卵着床在子宫腔外 含宫颈妊娠 妇产科急腹症之一 是具有高度危险的早期妊娠并发症 表现特征 停经 阴道流血 腹痛 危急征象 晕厥 失血性休克症状 面色苍白 四肢厥冷 脉搏细数 血压下降 腹部膨隆 移浊阳性 腹腔穿刺抽出不凝血 妊娠期高血压疾病 妊娠期特有疾病包括 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢高并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 全身多脏器损害 各系统病理性改变 主要为小动脉病变 常在20周后发生表现特征 高血压 尿蛋白 头痛 眼花 胸闷危急征象 血压 160 110mmHg 头痛 眼花 胸闷 视物不清 不明原因抽搐 尿蛋白 5g 24h 血小板下降 转氨酶升高 不明原因的恶心呕吐 右上腹痛 夜间不能平卧 昏迷 晚期流产 发生在13周 28周之间与早产相似表现特征 腰骶部 下腹痛 阴道流血及流液 有阵发性宫缩 胎位胎心清楚 危急征象 规律腹痛或伴阴道大出血 失血性休克症状出现 急性羊水过多 妊娠期间任何时间羊水量超过2000ml 正常情况足月羊水量800 10
