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1、MTX治疗剖宫产瘢痕妊娠的观察及护理摘要：目的观察米非司酮联合MTX治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。方法根据瘢痕妊娠部位采取MTX100?J肌内注射联合口服米非司酮150?J治疗药物治疗法或MTX灌注介入治疗法。结果19例在子宫下段体颈交界处查见胚囊，行药物治疗成功；11例提示妊娠组织距浆膜层较近。结论行MTX灌注化疗加子宫动脉栓塞介入治疗成功。 /1/view-12412728.htm关键词：MTX;瘢痕妊娠;护理剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。 近年来由于国内剖宫产率的居高不下，此病的发生
2、率呈上升趋势1。剖宫产术后瘢痕部位妊娠这种疾病发病机制比较复杂，诱因也比较多，其主要原因是由于受精卵在穿过剖宫产瘢痕时出现裂隙引起，这种疾病危险性较少，临床发病率也比较低，再加上人们对于这种疾病认识不多，从而临床诊断时容易出现误诊或漏诊现象，因并发胎盘绒毛膜植入而在盲目清宫术中引起大出血，甚至切除子宫，使一些女性丧失生育能力，严重危害女性身心健康。我院近年来采用药物治疗和子宫动脉栓塞介入治疗成功救治剖宫产瘢痕部位妊娠30例，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料30例患者年龄2543岁，平均31.6岁，剖宫产次数为1次，术后距离妊娠年限6个月9年，30例均有停经史，停经时间68w。15例以无痛
3、性不规则阴道出血为主要症状，8例阴道出血发生在人工流产后，7例阴道出血发生在药物流产后。妇检：宫颈外观正常，子宫体大小正常，子宫形态规则，尿妊娠试验均为阳性，血-HCG为2195032920,30例B超检查均诊断为子宫瘢痕妊娠。1.2方法1.2.1药物治疗予以MTX联合米非司酮治疗，肌内注射MTX100?J，口服米非司酮150?J（25?J,2次/d,首剂加倍），每周复查-HCG及阴道彩色B超，据-HCG变化决定是否追加用药，阴道彩超观察妊娠囊萎缩及病灶血流减少情况。血-HCG下降至近正常、病灶周围血流稀疏时在备血、开放静脉通道、B超监测下行刮宫术。1.2.2介入治疗用seldinger技术于
4、右股动脉穿刺，B超下选择子宫动脉瘤插管造影，MTX灌注治疗，并用明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞术。介入治疗后复查血-HCG行阴道B超检查，动态观察血-HCG下降情况及孕囊血供情况后再行刮宫术。2结果两组均行血-HCG、阴道B超检查确诊，其中19例在子宫下段体颈交界处查见胚囊，行药物治疗成功。11例提示妊娠组织距浆膜成较近，行MTX灌注化疗加子宫动脉栓塞介入治疗成功。保守治疗均于治疗第10d测血-HCG下降至3950U/L，并行阴道B超检查显示，子宫下段壁回声均与，随访2w，血-HCG将至正常。3护理3.1心理护理剖宫产瘢痕处妊娠多为急诊，故医务人员对患者应热情亲切，注意自己的言行，向患者及家属耐心
5、讲解本病的病因及保守治疗的方法和作用，以消除患者及家属恐惧、焦虑的心理，使其积极配合治疗。3.2病情观察予以心电监护，密切观察患者腹部及阴道出血及生命体征变化。告知患者绝对卧床休息，避免增加腹压，严防子宫破裂；急查血常规、血型、PT、APTT、血-HCG、备血，备齐抢救药物和器械，留置静脉留置针，随时做好大出血的抢救准备；遵医嘱给予药物治疗和联系介入治疗。本组1例在药物保守治疗得第3d发生阴道出血，导致失血性休克，立即补液、输血、止血，抗休克等治疗，病情稳定后在B超介导下行刮宫术。3.3药物治疗的护理MTX是临床上使用较多的一线药物，这种药物从大的角度来说属于是叶酸拮抗剂，其作用为抑制滋养细胞
6、增生，破坏绒毛使胚胎组织坏死脱落吸收而免于手术2；米非司酮也是临床上使用较多的一线药物，这种药物拮抗孕酮活性比较强，能够使绒毛膜组织发生蜕变、坏死，甚至能够导致胚胎死亡，这种药物和MTX合用有协同作用效果较好。治疗前要详细介绍药物作用机理，鼓励患者配合；告知患者及家属患者用药后出现的并发症等，如：恶心呕吐、肌肉注射部位出现红肿硬结，应及时报告医生处理；用药期间，做好口腔护理，鼓励患者多饮水和进食含维生素多的食物，以增加患者抵抗力。严密观察病情，注意阴道出血情况、血HCG水平，定期监测肝、肾及白细胞水平，发现异常及时报告，立即对对症治疗。3.4介入治疗的护理子宫动脉栓塞介入治疗通过对子宫动脉栓塞
7、而阻断胚胎的血液供应，使胚胎死亡，从而减少胚胎脱落或清宫术的出血，可有效避免子宫切除3。介入治疗前详细介绍介入治疗的目的、作用及过程，使患者了解并愉快地接受治疗。术前1d备血，常规手术野备皮，碘过敏试验。术前嘱穿刺侧肢体制动24h，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎。术前可在足动脉搏动最明显处做标记，以便于术中、术后观察双侧足背动脉搏动情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度，注意观察有无5P征：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白，30min/次，连续6次，平稳后1次/4h.术后72h避免剧烈运动及下蹲，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体制动，至穿刺处血凝块脱
8、落引起皮下血肿或大出血。3.5预防感染MTX灌注化疗后患者免疫力功能下降，子宫动脉栓塞后颈部位供血不足，使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身感染。遵医嘱常规给予抗生素静脉滴注3d，术后保留尿管24h，观察尿量及颜色，鼓励患者多饮水，给予会阴消毒，2次/d，保持外阴清洁干燥。3.6舒适护理应用MTX化疗药物及子宫动脉栓塞可引起迷走神经兴奋致恶心、呕吐、电解质紊乱、遵医嘱常规给予胃复安、枢丹针等预防性止吐药物，提高患者的舒适感。介入治疗后患者可能出现栓赛后综合症，表现腰骶及下腹坠胀痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、患者自控镇痛等，责任护士与其进行交流，分散注意力
9、，加心理舒适等护理措施。本组7例均能自行缓解，未出现明显的不适感。3.7出院指导剖腹产瘢痕部位妊娠患者出院后，为避免此病的发生，对患者及家属进行保健知识宣教，采取避孕措施，如宫内节育器或工具避孕。3个月内禁止性生活。注意休息，1个月后可进行轻体力劳动，合理饮食。每周门诊复查血HCG直至降至正常水平。出现阴道出血、腹痛等症状随时就诊。4讨论剖宫产瘢痕部位妊娠是一种罕见的异位妊娠，它是剖宫产的远期并发症之一。人们对于本病的认识是一个逐渐的过程，常误认为不全流产、宫颈妊娠、绒癌或输卵管异位妊娠等，随之妊娠的进展，绒毛与子宫肌层相连植入,严重可穿透造成子宫破裂，导致子宫切除。如误认为早孕而行人工流产时易发生术中大出血,选择药物治疗和子宫动脉栓塞介入保守治疗可把组织出血控制在最小范围内，可保留生育能力。治疗过程中护理人员应密切观察病情，积极主动的急救应急措施，及时了解体征、血HCG变化及B超检查结果，配合医生合理用药，做好介入治疗术前、术后观察、护理及健康教育，是保证保守治疗成功的关键。参考文献:1谢幸，笱文丽.妇产科学M第八版.北京：人民卫生出版社，2013：58.2董兰侠.MTX用于异位妊娠临床治疗的观察及护理J.吉林医学，2013,31（1）：735-736.2黄碧霞.妇科介入治疗的护理J.右江医学，2003，5：258-259.编辑/申磊
