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1、第四篇性功能兴奋剂第十八章 概 述第一节 性兴奋剂渊源如前所述，药物对人类性功能的影响不仅可以造成性功能的低下或减退，而且或许还可能导致性功能的增强或亢进。有的药物在不同剂量时可以对人类性功能产生不同的影响，如雄激素制剂小剂量可以引起性功能增强，而较大剂量或长期应用时则会降低或抑制性功能。当机体处于不同的机能状况时，如对于性功能低下症患者，血睾丸酮值低于正常值时，给予雄激素可以使患者的性功能恢复至正常水平。甚至利用某些药物（如CPA、安宫黄体酮等）可导致性功能低下的作用，反过来治疗性欲亢进、性变态病症或性犯罪。相反，利用某些药物可兴奋或增强性功能的作用，治疗性功能减退症，这也是本章所要讨论的内
2、容。 近几个世纪以来，人们一直怀着浓厚的兴趣孜孜不倦地在寻求着能够增强性欲和性乐趣的药物，然而，无数临床客观资料至今仍然很难说明存在着真正的、适合于各种情况的性兴奋剂。究其原因，可能是由于在不同人之间或同一个人在不同时间（或状态）内，药物在性功能方面的效应都是千变万化的；由于药物应用而产生的主观感觉同样也会差别巨大；由于筛选性兴奋剂的实验模型及对性兴奋剂的临床评价实际存在着的困难，而造成有特效的、公认的性兴奋剂难以寻觅和得到确认。 可能兴奋或增强性功能的药物，常被称之为性兴奋剂（Sexual Stimulant），又可称为催欲药（春药，Aphrodisiacs）、壮阳（Invigorate Y
3、ang）药、强精药，媚药，等等。这些性兴奋剂和前述的性抑制药（制欲剂，Anaphrodisiacs）均属于性药的范畴。 性兴奋剂具有激发或诱发人类性欲的作用（The Aphrodisiac Effects），在中医则称为壮阳，即应用温补肾阳的中药或方剂后可以促进男性性机能性机能的作用。在民间或临床实际应用时，某些性兴奋剂用于治疗性功能障碍的历史，可迫溯到几个世纪之前。例如，矿物性中药阳起石（Actinolite）一般归于补阳药类，为治疗阳萎（亦称“阴萎”）证的要药，最早收藏于神农本草经。该书是我国现存最早的药物学专著，约草创于西汉，成书于东汉（约公元5年）。读书共收载药物365种，其中植物药2
4、52种，动物药67种，矿物药46种；按药物性能功效的不同，分为上、中、下三品。阳起石被列为中品，谓：“味咸微温治崩中漏下，破子脏中血、寒热腹痛，无子，阴痿不起，补不足。”直至1977年版中华人民共和国药典称其：“温肾壮阳，用于阳痿，腰膝酸软”。自1800年以来，人们将阳萎（Impotence）归因于性欲过度或淋病所致的严重精阜和后尿道病变。1935年后，临床上认为性功能障碍大多数属于精神性而非器质性。1983年，Slag MF在普查中发现，80%阳萎患者由一定的器质性或药物的原因引发。Sack SA(1983)还认为器质性阳萎均存在着精神性因素2。当前，学术上已将“男性勃起功能障碍”取代“阳萎
5、”。 而在1900年，哥维等人发现非洲土著人用作催欲药的一种植物皮可用于因神经衰弱所致的阳萎及麻痹性不感症取得疗效，而后从中提取出一种生物碱育亨宾(Yohimbin),常在临床上被用于医治性功能低下症。有趣的是，左旋多巴被发现为具有增强性功能的药物（Drugs to boost sexua1 potelicy）是在1960年，试用于治疗巴金森氏症（震颤麻痹症，Parkinsonism）时，当时医生们意外地发现某些巴金森氏症病人在服用左旋多巴后，表现出浓厚的性兴趣，甚至对女护士和女性病人显露出大胆的性兴奋状态。从此以后，许多研究证实，作为中枢神经递质多巴胺的直接前体的左旋多巴之所以会引起催欲作用
6、，主要是因为其使脑中神经递质多巴胺增加，从而使病人脑内化学递质得到了平衡。以后又发现了具有阻断色胺酸羟化酶（Tryptophan hydroxylase）（与合成5HT有关的关键酶）作用的对氯苯丙氨酸（PCPA）、甲氯异丙苯胺（PCMA）等药物，均可戏剧性地提高人类性功能。 此外，日本学者安达国昭等人报道，应用儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)阻滞剂三羟苯丙酮(Trihydroxypropiphenone)治疗高位中枢异常所致射精障碍者，每天用量为120150mg，二周后可恢复正常射精和情欲高潮。木村行雄主张联合应用左旋多巴、dimetotiazine和三羟苯丙酮三药，以治疗射精功能障碍。认为
7、其中左旋多巴可激活脑内多巴胺系统，dimetotiazine具有抗5-HT作用，从而抑制脑内5-HT系统，两者均可提高射精高位中枢的兴奋性；三羟苯丙酮则为COMT阻滞剂，能够激活交感系统、特别是肾上腺素能受体，促进射精活动。该作者报道单用或合用上述三药治疗高位中枢异常所致的射精障碍10例，有7例获得治愈或改善。Andoloro等人报道，顺丁烯二酸溴苯吡胺(Brompheniramin maleate)具有抗组织胺和抗胆碱能特性，可治疗糖尿病性神经病变所致的逆行性射精。日本宎户仙太郎等人曾试用维生素B1和维生素E治疗射精无力(Flaccidejaculation)，但效果多不满意。 Domer等
8、人报告，给猫使用间羟舒喘宁(间羟叔丁肾上腺素，间羟嗽必妥，Terbutaline)和舒喘灵(嗽必妥，羟甲叔丁肾上腺素，Salbutamol)(系2受体激动剂)等能引起阴茎勃起。刘志平等人对于部分性欲减退者12例，于性交前15分钟肌注匹罗卡品(匹鲁卡品，毛果芸香碱，Pilocarpine)4mg，1例引起射精，另一例静脉注射8mg，可引起射精。认为匹罗卡品为一种胆碱能受体兴奋剂(拟胆碱药)，可促进平滑肌收缩，使前列腺分泌增加。虽然少数病例在使用匹罗卡品后也引起射精，但因副作用太大，不宜使用，或在严密观察下谨慎使用而抗感明(屈米通，Pheniramine)是一种抗组胺药，临床上常用于过敏性疾患和普
9、通感冒等。木村行雄用左旋多巴、Migestene、顺丁烯二酸丙苯吡胺及抗感明配伍使用，应用于4例逆行性射精功能障碍，结果2例有效。 除上述可增强性功能的药物之外，还应包括在前述章节中述及的雄激素（包括睾丸酮、甲基睾丸酮等），其低剂量对血睾丸酮水平低下性阳萎等具有增强性功能的作用；下丘脑所分泌的一种多肽类激素GnRH（LHRH）及其激动剂（GnRHAgonists，GnRH-A），对男性生殖功能或性功能有双向性影响，即生理剂量脉冲性给予GnRH类似物能够持续性地激活垂体性腺轴，可维持或增强男性性功能，故对治疗由于下丘脑GnRH缺乏引起的男性低促性腺激素性性功能减低（如25gkg/2小时）；而应用
10、大剂量时，则可抑制生殖功能而出现阳萎、性欲下降等，故可治疗真性性早熟或用于男性避孕等；抗精神病药氯丙嗪（CPZ）对人在适当剂量时性欲和勃起都见增强，但在性交快感时并无精液流出，即所谓的“千性”（Dry Sex），利用抗抑郁药氯丙咪嗪（C1omipramine）延迟射精的副作用，中等剂量时可用于治疗早泄。性兴奋剂或壮阳药一般用于治疗阳萎等性功能低下症，但和可能导致性功能障碍的药物一样，在实际应用时，除了应当充分地认识到这类药物的适应症之外，还应注意这类性兴奋剂的副作用。对于那些一味追求性欲增强药物的人们，滥用性兴奋剂往往会适得其反。 男性勃起功能障碍（Male Erectil Dysfuncti
11、on, MED），系指缺乏为获得满意性交活动所需的有效且持久的阴茎勃起的能力，为一种常见的男性科疾病。 美国马萨诸塞州男性老龄化研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）(1993)报告5，随机抽取的1290名年龄4070岁MED患病率是52.01.3%，即美国4070岁的MED约有1800万人。冷静（1998）对1582名40岁以上的上海市男性进行性调查的结果为：MED患病率高达73.1%。目前，全世界MED患者约占男性人口的10，而中国约有5000万名以上男性存在ED问题。第二节 导致男性勃起功能障碍的病因正常人的阴茎勃起是一个血管反应的过程，与在海绵
12、体神经调控下的海绵体平滑肌松弛密切相关。当阴茎处于疲软的时候，海绵体平滑肌便呈收缩状态，只有少量血液迅速流入海绵窦。而在躯体或精神的刺激之下，来自中枢神经系统的冲动通过植物神经系统传入阴茎海绵体神经，引起神经递质的释放和进入突触间隙，使海绵体平滑肌呈松弛状态，于是进入阴茎的血液大量增加，阴茎海绵窦因充满血液而膨胀，致使阴茎勃起（动脉反应）。与此同时，阴茎海绵窦因充满血液而膨胀，使白膜平滑肌受压，阻滞静脉回流，从而维持了阴茎的坚硬勃起。晚近性医学研究证实，与阴茎海绵体平滑肌松弛和阴茎勃起密切相关的神经及其神经递质可归纳为下述三大类：1、 肾上腺素能神经：递质为去甲肾上腺素（NA）；2、 胆碱能神
13、经：递质为乙酰胆碱（Ach）;3、 非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）：递质为一氧化氮（NO）等。 导致MED的病因通常与阴茎供血不足相关，MED的主要病因及其发病率为：表 MED的主要病因及其发病率 病 因 MED发病率（%）1 心血管疾病2 糖尿病3 神经性疾病4 药物5 心理性疾病6 激素代谢紊乱 38 17 14 11 14 6第三节 ED治疗手段的沿革在尚未发现治疗MED方面有效的口服类药物以前，有效的MED非口服类的治疗手段主要有：70年代的Masters性感集中训练法、阴茎假体植入术；80年代的阴茎海绵体内血管活性药物（所谓“化学假体”）注射法（ICI）、真空负压缩窄装置（V
14、CD）等；90年代的尿道内给药（如前列腺素E1）和显微血管再造手术等。这些疗法除了对符合适应症的MED患者是必要的以外，对于大多数MED患者来说，则由于其“非自然性”以及使用不方便、疼痛、阴茎持续性勃起(Priapism)等诸多弊端，一直难以作为首选治疗方案。Jarow等学者报告，当377名MED患者被明确告知ICI疗法、VCD疗法、口服药物疗法以及手术疗法的不同临床疗效后，仅有3%（11名）患者选择ICI疗法，而79%（297名）患者选择口服药物疗法。Jackson等人确认，凡能提供自然勃起而不需要借助于外部设备或注射的新型口服药物疗法，最有希望能显著提高ED的远期疗效。理想的MED治疗手段
15、应该是符合人类性行为的自然过程。有鉴于此，对于大部分MED患者而言，采用口服药物疗法应是当前首选的理想治疗方案，以改善患者的靶器官中血供状况。第四节 治疗ED药物分类一、 非口服类治疗MED药物 按其作用于阴茎海绵体内的部位，可分类为：非口服类治疗ED 药 物 分 类 代 表 药 物 主 要 作 用 机 制 备 注平滑肌松弛剂前列腺素E1(PG E1)罂粟碱（PAP）血管活性肠多肽(VIP)CGRP激活腺苷酸环化酶（AC）解除平滑肌痉挛非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）递质增加cAMP、EDRF释放用于ICI和尿道内给药用于ICI用于ICI用于ICI交感神经阻滞剂酚妥拉明(PHEN)氯丙嗪（CPZ）百里胺(Moxisylyte)阻断-肾上腺素受体阻断-肾上腺素受体阻断1-肾上腺素受体用于ICI用于ICI用于ICINO(一氧化氮)供体硝酸甘油糊剂硝普钠(SNP)Linsidomine作用于阴茎并诱发海绵体动脉扩张
