（流程管理）医院医疗流程

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1、1 烟台毓璜顶医院医疗流程烟台毓璜顶医院医疗流程 绿绿 色色 通通 道道 2 口头医嘱处理流程口头医嘱处理流程 2 临床危急值报告流程临床危急值报告流程 4 手术部位标示流程手术部位标示流程 5 手术安全核查与手术风险评估流程手术安全核查与手术风险评估流程 6 疑难危重患者 恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程疑难危重患者 恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程 7 临床路径流程临床路径流程 8 第一类医疗技术临床应用管理流程第一类医疗技术临床应用管理流程 9 第二 三类医疗技术临床应用管理流程第二 三类医疗技术临床应用管理流程 10 手术 麻醉 介入 腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程手术 麻醉 介入 腔镜

2、等高风险诊疗操作授权申请流程 11 转转 科科 流流 程程 12 医医 疗疗 质质 量量 管管 理理 流流 程程 13 会会 诊诊 流流 程程 14 院院 内内 会会 诊诊 14 外外 派派 会会 诊诊 15 外外 请请 会会 诊诊 16 医疗安全 不良 事件报告流程医疗安全 不良 事件报告流程 20 医疗技术风险预警处置流程医疗技术风险预警处置流程 21 双向转诊流程双向转诊流程 22 医院细菌耐药监测与预警管理流程医院细菌耐药监测与预警管理流程 23 非计划再次手术上报流程非计划再次手术上报流程 24 患者术后管理流程患者术后管理流程 25 术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程术中输血及麻醉

3、医师与输血科沟通流程 25 麻醉意外处理流程麻醉意外处理流程 27 手术病理标本送检流程手术病理标本送检流程 28 重大手术报告审批流程重大手术报告审批流程 29 ICUICU 病人入科及出科流程图病人入科及出科流程图 30 急诊病人各科室协作诊治流程急诊病人各科室协作诊治流程 31 急诊病人服务流程急诊病人服务流程 32 患者主动参与医疗安全管理流程患者主动参与医疗安全管理流程 33 安全 不良 事件处理流程安全 不良 事件处理流程 34 医疗纠纷处理流程医疗纠纷处理流程 35 2 绿绿 色色 通通 道道 吸氧 生命体征监护 建立静脉通道 采血 建立病历 首诊医师询问病史 查体 建立病历 下

4、达抢救 急会诊 检查医嘱 检验 影像 超声 药房等科室优先检查 报告 发药 优先入院抢救 专科医师到达前由急诊科医师 麻醉 师抢救 专科医师到达后专科医师手术 术前 签署手术同意单 病情较轻者 急诊留观察 需住院治疗者需紧急手术的急诊科通知专科医师 手术 室 患者到达急诊科 3 口头医嘱处理流程 医生下达口头医嘱后 护士重复一遍 医生确认后方可执行 给药时医生再次确认药品名称 剂量 给药途径 保留用过的空药瓶 抢救结束后登记抢救记录本 核对记录后弃去空药瓶 医生抢救后 6 小时内补开医嘱 护士签名 紧急抢救病人时下的医嘱 4 临床危急值报告流程 检验 影像 病理 电生理等部门发现危急值 进行核

5、实 报告上级医师 登记 通过电话或网络通知医师或护师 接收危急值的护师或医师登记 并立即通知主 管医师或值班医师 主管医师或值班医师核查 如果相符如果不符 立即处理 上报 责任医师 记录 在病程中 复查 5 手术部位标示流程 择期及限期手术 根据术前病例讨论内容明确手术方 式 手术切口位置及手术目的等 急症手术 根据急诊病历明确手术方式 手术 切口位置及手术目的等 手术开始前 手术医师再一次根据病历资料进行核对 无误后方可手术 需手术患者 取得患者及家属同意 在患者家属 或监护人在场参与标示认定的情况 下进行手术部位标示 至少 2 名手术医师共同确认标示 患者能够配 合 患者意识不 清且无家属

6、 在场 6 手术安全核查与手术风险评估流程手术安全核查与手术风险评估流程 手术医师 麻醉师在术前对患者的病情 手术 麻 醉方式等进行风险评估 制定出手术计划和麻醉计 划 签署手术知情同意书 麻醉知情同意书 高风险者向科主任请示 再次 评估 必要时院内会诊 不宜手术或本院未开展手术 的要告知患者家属 并在病 程中记录 评估后允许手术者 7 疑难危重患者 恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程 疑难危重患者 恶性肿瘤患者 科室提前一天向医务处提交 院内会诊申请单 院内会诊 确定诊疗方案 治疗 8 临床路径流程 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患 者 签署知情同意 书 经治医师按照临床路 径确定的方案

7、进行诊 治 护理人员下发患者 版临床路径告知单 按诊疗计划按 时出院 若出现变异 医务 人员要填写变异原 因信息表 每月分析变异原因 并制定相应措施 不进入路径的患者 由科 主任审批 符合标准未执 行者 科室上报医务处 由医务处进行核查 实施临床路径中 有严重并发症 误诊等退出临床 路径 9 第一类医疗技术临床应用管理流程第一类医疗技术临床应用管理流程 科室对拟申报的一类医疗技术进行评估 集体讨论通过后 科主任签字 填写医疗技术临床应用申请表 提交医务处 医务处组织医院质量与安全管理委员会 医学伦理委员会评审 否 科室建立医疗新技术档案 监管 评审通过 开展新技术 科室质量与安全小组负责技术的

8、 管理及定期分析 评价 医务处建立医疗新技术档案 负责医疗技术的动态管理 定 期总结 评价 科室质量与安全管 理小组重新评估 更新资料 上报 否 卫 生 厅 或 省 医 学 会 组 织 审 核 分管院长通过 10 第二 三类医疗技术临床应用管理流程第二 三类医疗技术临床应用管理流程 科室对拟申报的二类 三类技术进行评估 集体讨论通过后 科主任签字 填写医疗技术临床应用能力技术审核申请书 提交医务处 15 个工作日内 医务处组织医院质量与安全管理委员会及医学伦理委员 会评审 科室建立医疗新技术档案 监管 评审通过 医务处向卫生厅申报 卫生厅或省医学会组织审核 评审通过 开展新技术 科室质量与安全

9、小组负责技术的 管理及定期分析 评价 医务处建立医疗新技术档案 负责技术的动态管理 定期总 结 评价 科室质量与安全管理 小组重新评估 更新 资料 上报 否 11 手术 麻醉 介入 腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程手术 麻醉 介入 腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程 医师完成相应培训 具备相应资质 提出高风险授权申请 科室质量与安全小组考核通过后 科主任签字 报医务处 授权通过 医疗技术档案备案 医务处组织质量与安全委员会专家进行评估 审核 未通过 12 转 科 流 程 患者需要转科 科室提出会诊申请 待转入科室会诊 同意转科 主管医师开具转科医嘱 值班护士联系转入科室 确定转科时间 主管医师完

10、成转科记录的书写 护士做好转科前的各项准备工作 护士点击 确认转科 患者信息到达转入科室 主管护士将患者送入转入科室 准备好患者物品及病历资料 转入科室医师 护士安置患者 进行临床诊疗活动 13 医医 疗疗 质质 量量 管管 理理 流流 程程 医院质量与安全管理委员会 监督 检查 各专业委员会 药事管理与药物治疗 委员会 医院感染管理委员会 病案 管理委员会 输血管理委员会 护理 管理委员会 信息管理委员会等 科室质量与安全小组 监督检查科室日常工作 持续改进 14 会会 诊诊 流流 程程 1 院内会院内会诊诊 申请会诊 急会诊 电话通知 10 分钟内到达 普通会诊 电子会诊申请单申请 应邀科

11、室 8 小时内完成 邀请科室医师陪同会诊 受邀科室填写普通会诊记录 或下达急会诊口头医嘱 申请科室医师对会诊意见进行评价 处 理会诊意见并将会诊意见录入电子病历 15 2 外派会 外派会诊诊 医务处 通知临床科室主 副 任 申请方来医务处缴会诊费用 接会诊医师 临床科室主 副 任安排副主任 医师以上会诊人员 时间 医务处与申请方沟通 外院发会诊邀请函 会诊邀请函 急会诊需 2 日内补办 16 3 外外请请会会诊诊 临床科室 科室联系受邀会诊医师 科室主任安排接待事宜 主 持会诊 责任医师填写外请会诊申请表 医务处联系受邀医院 发会诊邀请函 征得患方同意 落实会诊时间 费用 交通方式 17 烟台

12、毓璜顶医院医师外出会诊登记表 申请医院科室申请时间受邀科室会诊医师会诊结果 18 烟台毓璜顶医院医师外请会诊申请表烟台毓璜顶医院医师外请会诊申请表 科室科室住院号住院号责责任医任医师师 病情摘要病情摘要 拟请专拟请专家家 所在医院所在医院 专专家家 姓名姓名 拟拟会会诊诊 时间时间 费费用支付方式用支付方式患方患方签签字字 科主任科主任签签字字 医医务处务处 签签字字 院院领导领导 签签字字 19 会会诊费诊费用用转帐单转帐单 请 医院 教授来我院给 患者 住院号 会诊 其会诊 或手术 费为 元整 专家身份证号码 院领导签字 临床科主任签字 医务处签字 经办人签字 财务处签字 患者或家属签字

13、住院处签字 年 月 日 20 医疗安全 不良 事件报告医疗安全 不良 事件报告流程流程 各科室或个人报告医疗 安全 不良事件 职能科室 医务处 护理部 总务后勤科 院办 一般事件 提出处理意见 重大事件 分管领导组织相关委员会讨论提出整改意见 院领导召开院办公会 决定实施意见 21 医疗技术风险预警处置流程医疗技术风险预警处置流程 医疗技术风险 行政查房 卫生 行政部门检查 患方投诉 限期整改 属于二三级预 警的从轻处理 对于及时 发现并避免造成进一步损 害的给予一定的奖励 科室自查 反馈至科室 二三级 预警 48 小时内必须主动作出检讨 或说明 根据情节 后果 态度和整改结果 10 日内作

14、出处理 限期整改 签定为 医疗事故 医疗事故的相关规 定以及医院有关规 定处理按相关规定 处理 一级预警 22 双向转诊流程 实线表示上转过程 虚线表示下转过程 社区卫生服务中心 站 社区卫生服务中心 站 首诊医生首诊医生 接诊符合双向转诊指征的患者接诊符合双向转诊指征的患者 报告中心业务负责人报告中心业务负责人 患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊 安排医生接诊安排医生接诊 明确诊断 确定治明确诊断 确定治 疗方案 完成门诊疗方案 完成门诊 转诊转诊 可以转回社区可以转回社区 安排转诊患者安排转诊患者 住院治疗住院治疗 患者病情稳定符合患者病情稳定符合 转

15、回社区指征转回社区指征 住院医生填写出院住院医生填写出院 小结 提出治疗意小结 提出治疗意 见及建议上交见及建议上交 患者需门诊诊治患者需门诊诊治患者需住院患者需住院 向患者交待双向转诊注意事项向患者交待双向转诊注意事项 烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构 患者进行门诊患者进行门诊 诊治诊治 可以转回社区可以转回社区 填写双向转诊上转单填写双向转诊上转单 征求患方意见征求患方意见 门诊医生填写双向门诊医生填写双向 转诊下转单 提出转诊下转单 提出 治疗意见及建议上治疗意见及建议上 交交 23 医院细菌耐药监测与预警管理流程 主要目标细菌 耐药超过 30 主要目标细菌

16、耐药超过 50 主要目标细菌 耐药超过 40 主要目标细菌 耐药超过 75 通报医务人员 临床医师慎重经 验用药 医院暂停使用临床医师参照药 敏试验结果用药 微生物室汇总病原学检测数据 采取预警和管理措施 微生物室公布 细菌耐药分析结果 24 非计划再次手术上报流程 各种原因导致的非计划再次手术 术后以书面形式补报 科室登记并填写 烟台毓璜顶医院非计划再次手术 上报表 交医务处审批 急症手术电话告知医务处审批 手 术 科室针对非计划再次手术原因进行讨论分析 记录 根据存在问题 制定相应措施 25 手术结束 麻醉师及手术医师根据患者病情决定患者流向 患者术后管理流程患者术后管理流程 术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程 进入麻醉恢复室 麻醉医师监 护 回病房 与病房 责任护士交接 转入 ICU 麻醉师 手术医师 与 ICU 工作人员做好交接 医师 查看患者 制定术后诊疗计划 患者教育 完成术后医疗文书 护士 执行术后医嘱 监护患者 制定 术后护理计划 患者教育等 动态评估病情 及时调整诊疗 护理方案 病情稳定转出麻醉 恢复室 26 术中输血及麻醉医师与输血科沟通流程 有 预计有输血制品指征